Die Medikamentengabe wird zeitnah, personenbezogen und nachvollziehbar dokumentiert: welches Arzneimittel, welche Dosis, zu welchem Zeitpunkt, durch wen – und auf welcher ärztlichen Anordnung. Wird ein Arzneimittel nicht oder anders gegeben, als geplant, gehören Abweichung, Grund und Information an die Arztpraxis in den Bericht. Nachträge bleiben als solche erkennbar.
Inhalt dieser Seite
- Welche Grundsätze gelten für die Dokumentation der Medikamentengabe?
- Was gehört in die Medikationsdokumentation?
- Abzeichnen der Regelmedikation: Was ist mit „Einzelleistungsnachweis“ gemeint?
- Wie dokumentiert man Abweichungen richtig?
- Darf man die Medikamentengabe nachträglich dokumentieren?
- Wie Blister die Nachvollziehbarkeit unterstützen
- Beispiel: Ein Abend, drei Abweichungen
- Checkliste: Medikationsdokumentation im Wohnbereich
- Was die Apotheke beiträgt – und was nicht
Welche Grundsätze gelten für die Dokumentation der Medikamentengabe?
Die Dokumentation der Medikamentengabe beantwortet eine einfache Frage: Hat die richtige Person das richtige Arzneimittel in der richtigen Dosis zur richtigen Zeit auf dem richtigen Weg erhalten – und wenn nicht, warum nicht? Sie ist das letzte Glied der bekannten 6-R-Regel und zugleich die Grundlage, auf der Ärztinnen und Ärzte über Wirkung und Änderungen entscheiden.
Fünf Grundsätze tragen jede gute Medikationsdokumentation, unabhängig davon, ob auf Papier oder in einer Pflegesoftware gearbeitet wird:
- Zeitnah: Abgezeichnet wird nach der Gabe, nicht vorab für die ganze Runde und nicht gesammelt am Schichtende.
- Personenbezogen und eindeutig: Jede Eintragung lässt sich einer Bewohnerin oder einem Patienten, einem Arzneimittel, einem Zeitpunkt und einer handelnden Person zuordnen (Handzeichen, Benutzerkennung).
- Auf Anordnung bezogen: Es wird nur gegeben und dokumentiert, was ärztlich angeordnet ist. Der Medikationsplan in der Dokumentation entspricht der aktuellen Anordnung. Wie Anordnungen aufgenommen werden: Ärztliche Anordnung von Medikamenten.
- Abweichungen ausdrücklich: Ein leeres Feld ist keine Aussage. Wurde nicht gegeben, steht dort ein Kürzel mit Bedeutung und im Bericht der Grund.
- Unverfälscht: Eintragungen werden nicht überschrieben, geschwärzt oder gelöscht. Korrekturen und Nachträge bleiben mit Datum und Handzeichen erkennbar.
In Qualitätsprüfungen nach § 114 SGB XI ist die Medikation ein eigener Qualitätsaspekt („Medikamentöse Therapie“). Geprüft wird unter anderem, ob die Einnahme den ärztlichen Anordnungen entspricht und ob die Kommunikation mit der Arztpraxis funktioniert. Die Dokumentation ist dabei ein Beleg unter mehreren, neben Beobachtung und Fachgespräch. Was Prüfer betrachten, beschreibt die Seite MD-Prüfung Medikamente.
Was gehört in die Medikationsdokumentation?
| Baustein | Inhalt | Typischer Fehler |
|---|---|---|
| Medikationsplan / Medikamentenblatt | Arzneimittel (Wirkstoff, Handelsname, Stärke), Darreichungsform, Dosis je Zeitpunkt, Anwendungshinweise, Beginn, ggf. Ende, anordnende Ärztin oder anordnender Arzt | Plan in der Dokumentation stimmt nicht mit dem Plan der Praxis oder dem Blisteretikett überein |
| Anordnungen und Änderungen | Wer hat wann was geändert, auf welchem Weg (schriftlich, Telefon, KIM), ab welchem Zeitpunkt | Änderung nur mündlich weitergegeben, nicht im Plan nachgezogen |
| Durchführungsnachweis Regelmedikation | Abzeichnen je Gabezeitpunkt durch die verabreichende Person | Vorab abgezeichnet; Lücken ohne Erklärung |
| Bedarfsmedikation | Anlass, Uhrzeit, Dosis, Wirkung; Einzel- und Tageshöchstdosis laut Anordnung | Gabe ohne Anlass und ohne Wirkungskontrolle (siehe Bedarfsmedikation) |
| Abweichungen im Bericht | Nicht gegeben, verspätet, teilweise, verweigert, erbrochen – mit Grund, Beobachtung, Information an die Praxis | Nur Kürzel ohne Bericht; Arzt nicht informiert |
| Betäubungsmittel | Zusätzlich bewohnerbezogener Nachweis über Zugang, Gabe und Bestand | Bestand nicht fortgeschrieben (siehe Betäubungsmittel im Pflegeheim) |
| Lagerung und Anbruch | Anbruchdatum bei Tropfen, Säften, Salben; Kühlschranktemperatur nach Hausregel | Anbruchdatum fehlt, Aufbrauchfrist nicht nachvollziehbar |
Einzelheiten zu Form und Umfang regeln das Landesheimrecht, die Verfahrensanweisungen der Einrichtung und die Vorgaben der Pflegesoftware. Das niedersächsische Heimrecht etwa verlangt ausdrücklich eine Dokumentation von Erhalt, Aufbewahrung und Verabreichung der Arzneimittel (§ 8 NuWG).
Abzeichnen der Regelmedikation: Was ist mit „Einzelleistungsnachweis“ gemeint?
Seit der bundesweiten Einführung des Strukturmodells zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation verzichten viele stationäre Einrichtungen auf Einzelleistungsnachweise für regelmäßig wiederkehrende Maßnahmen der Grundpflege. Für die Behandlungspflege – und dazu gehört die Medikamentengabe – gilt das nicht: Nach den Erläuterungen des Medizinischen Dienstes zur Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation bleibt sie dokumentationspflichtig, das Vorgehen bleibt unverändert. In der Praxis heißt das: Jede Gabe wird abgezeichnet.
Wer abzeichnet, bestätigt die eigene Handlung. Daraus folgen klare Regeln: Abgezeichnet wird von der Person, die gegeben hat. Wer einen Blister oder Becher nur vorbereitet, aber nicht selbst gegeben hat, zeichnet die Gabe nicht ab. Und: Abgezeichnet wird, was tatsächlich geschluckt, getropft oder appliziert wurde – nicht, was hingestellt wurde.
Wie dokumentiert man Abweichungen richtig?
„Abweichungen von den geplanten Maßnahmen sowie tagesaktuelle Beobachtungen sind im Berichteblatt zu dokumentieren“, heißt es in den Erläuterungen des Medizinischen Dienstes. Für die Medikation bewährt sich ein festes Muster in drei Schritten:
Kennzeichnen
Im Durchführungsnachweis ein hausintern festgelegtes Kürzel setzen (zum Beispiel für „verweigert“, „nicht anwesend“, „nüchtern wegen Untersuchung“, „erbrochen“). Die Kürzel stehen in der Legende des Formulars oder der Software.
Begründen und beobachten
Im Bericht kurz und sachlich festhalten, was geschehen ist, was beobachtet wurde und was unternommen wurde. Beispiel: „8:10 Uhr Morgenmedikation abgelehnt, gibt Übelkeit an, kein Erbrechen, Getränk angeboten, 9:00 Uhr erneut angeboten, wieder abgelehnt.“
Informieren und festhalten, wer informiert wurde
Die Arztpraxis entscheidet, ob nachgegeben, ausgelassen oder geändert wird. Dokumentiert werden Uhrzeit, Ansprechpartner und Antwort. Die Pflegekraft entscheidet nicht selbst über das Nachholen einer ausgelassenen Dosis.
Häufigster Anlass für Abweichungen ist die Ablehnung durch die Person selbst. Wie Pflegekräfte darauf fachlich und rechtlich angemessen reagieren, beschreibt die Seite Medikamentenverweigerung.
Darf man die Medikamentengabe nachträglich dokumentieren?
Ja, wenn der Eintrag vergessen wurde – aber als Nachtrag erkennbar. Der Eintrag erhält das tatsächliche Datum und die Uhrzeit der Eintragung, den Hinweis „Nachtrag“ und das Handzeichen; die Uhrzeit der Gabe wird dazu angegeben. Unzulässig ist es, Lücken nachträglich so zu füllen, als sei zeitgerecht dokumentiert worden, oder Einträge anderer Personen zu ergänzen.
Für ärztliche Behandlungsakten verlangt § 630f BGB ausdrücklich, dass bei Berichtigungen und Änderungen der ursprüngliche Inhalt und der Zeitpunkt der Änderung erkennbar bleiben – auch in elektronischen Akten. Für die Pflegedokumentation ist dieser Maßstab fachlich anerkannte Praxis; Pflegesoftware bildet ihn in der Regel über Änderungsprotokolle ab.
Für Behandlungsverträge vermutet § 630h Abs. 3 BGB, dass eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme nicht getroffen wurde, wenn sie nicht dokumentiert ist. Ob und wie weit diese Regel auf Pflegeeinrichtungen und Pflegedienste übertragen wird, hängt vom Einzelfall und vom Vertragsverhältnis ab. Die Faustregel „Was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht getan“ ist deshalb eine Arbeitsregel, keine Gesetzesnorm – aber eine gute.
Wie Blister die Nachvollziehbarkeit unterstützen
Ein patientenindividueller Blister verändert die Dokumentation nicht grundsätzlich, macht sie aber leichter überprüfbar. In unserem Verblisterungsraum trägt jeder Beutel unter anderem Datum, Wochentag, Einnahmeuhrzeit, den Wohnbereich, Wirkstoff und Stärke, die Chargenbezeichnung und eine laufende Beutelnummer. Daraus ergeben sich drei praktische Vorteile:
- Abgleich an der Gabe: Die Pflegekraft kann Beutelinhalt, Etikett und Medikationsplan direkt vergleichen. Stimmen sie nicht überein, wird nicht gegeben, sondern geklärt.
- Erkennbare Lücken: Ein nicht geöffneter Beutel am Folgetag zeigt, dass eine Gabe ausgefallen ist – unabhängig davon, ob das abgezeichnet wurde.
- Rückverfolgbarkeit: Charge und Herstellungsprotokoll der Apotheke ermöglichen bei Rückrufen oder Rückfragen eine Zuordnung bis zum einzelnen Beutel.
Nicht ändert sich: Die Einrichtung dokumentiert die Gabe selbst, ebenso alles, was nicht im Blister ist – Tropfen, Säfte, Pflaster, Inhalativa, Insulin und Bedarfsmedikation. Ob und wie Blisterdaten in eine Pflegesoftware übernommen werden können, hängt vom System ab; dazu mehr unter Pflegesoftware und Schnittstellen.
Beispiel: Ein Abend, drei Abweichungen
Typische, beispielhafte Situation: Spätdienst in einem Wohnbereich, 20:00-Uhr-Runde. Bei einer Bewohnerin ist der Abendbeutel nicht da, weil die Medikation am Nachmittag geändert wurde und der neue Blister erst am nächsten Tag kommt. Ein Bewohner schläft und lehnt nach dem Wecken ab. Eine dritte Bewohnerin erbricht kurz nach der Einnahme.
Gut dokumentiert heißt hier: Für die erste Bewohnerin ist die Änderung als ärztliche Anordnung mit Uhrzeit und Weg festgehalten, und es ist dokumentiert, wie die Abendgabe bis zum neuen Blister überbrückt wird – nach dem mit Apotheke und Praxis vereinbarten Verfahren (siehe Medikationsänderungen). Beim zweiten Bewohner stehen Kürzel, erneuter Versuch und Information der Praxis am Folgetag nach Hausregel. Bei der dritten Bewohnerin steht im Bericht, was erbrochen wurde, wann, und welche Auskunft die Bereitschaftspraxis gegeben hat. Kein Fall wird „geschönt“; jeder ist für die nächste Schicht nachvollziehbar.
Checkliste: Medikationsdokumentation im Wohnbereich
Plan stimmt mit Anordnung überein
Stichprobe: Medikationsplan in der Dokumentation, aktueller Plan der Praxis, Blisteretikett.
Abgezeichnet nach der Gabe
Keine Vorab-Abzeichnung; Abzeichnung durch die Person, die gegeben hat.
Keine unerklärten Lücken
Jede fehlende Gabe hat ein Kürzel und einen Bericht.
Kürzel sind definiert
Legende ist aktuell und allen bekannt; keine Privatkürzel.
Information der Praxis belegt
Bei Abweichungen: wann, wer, welche Antwort.
Bedarfsgaben vollständig
Anlass, Uhrzeit, Dosis, Wirkung; Tageshöchstdosis beachtet.
Nachträge erkennbar
Datum und Uhrzeit der Eintragung, Vermerk „Nachtrag“, Handzeichen.
Betäubungsmittel-Bestand stimmt
Bestand laut Nachweis entspricht dem tatsächlichen Bestand.
Anbruchdaten vorhanden
Bei Tropfen, Säften, Salben, Augentropfen.
Was die Apotheke beiträgt – und was nicht
Die antares Apotheke in Hamburg-Jenfeld liefert mit jedem Blister nachvollziehbare Angaben je Beutel und prüft vor der Verblisterung den Medikationsplan auf Plausibilität, Doppelverordnungen und Wechselwirkungen (Medikationsmanagement). Im Rahmen eines Heimversorgungsvertrags überprüft die Apotheke in regelmäßigen Abständen die bewohnerbezogene Aufbewahrung der Arzneimittel; Hinweise zur Dokumentation können dabei besprochen werden. Schulungen für Pflegekräfte, unter anderem zur Dokumentation, sind nach Vereinbarung möglich (Schulungen).
Die Pflegedokumentation selbst führt die Einrichtung. Die Apotheke hat darauf in der Regel keinen Zugriff, gibt keine Abzeichnung frei und kann eine lückenhafte Dokumentation nicht heilen. Wie Fehler im Medikationsprozess entstehen und wie man sie systematisch auswertet: Fehler bei der Medikamentengabe.
- §§ 114, 114a SGB XI; Qualitätsprüfungs-Richtlinien vollstationäre Pflege (QPR), Qualitätsaspekt 2.1 „Medikamentöse Therapie“, nach BAGFW: Materialien zum indikatorenbezogenen Prüfverfahren, Qualitätsbereich 2.
- MDK/MDS: Ergänzende Erläuterungen für Qualitätsprüfungen in Pflegeeinrichtungen nach den Qualitätsprüfungs-Richtlinien (Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation), Version 3.1, Stand 14.06.2016.
- § 630f und § 630h Abs. 3 BGB (Dokumentation der Behandlung, Beweiserleichterung).
- Niedersächsisches Gesetz über unterstützende Wohnformen (NuWG), § 8 (Aufzeichnungspflichten).
- §§ 13, 14 Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (Nachweis von Verbleib und Bestand).
Fragen zur Dokumentation der Medikamentengabe
Muss jede Medikamentengabe einzeln abgezeichnet werden?
In der Praxis ja. Die Medikamentengabe gehört zur Behandlungspflege, für die auch nach dem Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation weiterhin Durchführungsnachweise geführt werden. Abgezeichnet wird jeder Gabezeitpunkt durch die Person, die gegeben hat.
Darf man Medikamente vorab abzeichnen?
Nein. Mit dem Abzeichnen bestätigt die Pflegekraft, dass das Arzneimittel gegeben wurde. Ein Abzeichnen vor der Gabe dokumentiert etwas, das noch nicht geschehen ist, und verdeckt spätere Abweichungen.
Wie dokumentiere ich, wenn ein Bewohner die Tabletten verweigert?
Im Durchführungsnachweis mit dem hausintern festgelegten Kürzel, im Bericht mit Uhrzeit, Umständen, angebotenen Alternativen und erneuten Versuchen. Außerdem wird festgehalten, wann und wie die Arztpraxis informiert wurde und was sie entschieden hat.
Darf ich vergessene Einträge nachtragen?
Ja, als erkennbarer Nachtrag mit Datum und Uhrzeit der Eintragung, dem Vermerk „Nachtrag“, dem Zeitpunkt der Gabe und dem eigenen Handzeichen. Einträge anderer Personen werden nicht ergänzt, frühere Einträge nicht überschrieben.
Wer zeichnet ab, wenn eine Pflegehilfskraft die Tablette reicht?
Die Person, die das Arzneimittel tatsächlich gegeben hat – vorausgesetzt, sie darf das nach den Regeln der Einrichtung und des Landesrechts. Wer stellt, wer gibt und wer kontrolliert, legt die Verfahrensanweisung fest.
Ersetzt das Blisteretikett die Medikationsdokumentation?
Nein. Das Etikett beschreibt, was im Beutel ist und wann es eingenommen werden soll. Ob und wann es gegeben wurde, dokumentiert die Einrichtung. Das Etikett erleichtert aber den Abgleich mit dem Medikationsplan.
Fachliche Ansprechpartnerin für patientenindividuelle Verblisterung, Medikationsprozesse und die Einführung in Einrichtungen.
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