Fehler bei der Medikamentengabe: was jetzt zu tun ist

Inhalt dieser Seite

1. Fehler passieren – entscheidend ist, was danach geschieht
2. Welche Fehler bei der Gabe vorkommen
3. Die ersten Minuten: Sofortmaßnahmen
4. Dokumentation: sachlich, vollständig, zeitnah
5. Interne Meldung und Information
6. Analyse ohne Schuldzuweisung
7. Typische Ursachen und was vorbeugt
8. Beispiel: Zwei Bewohner, ein Nachname
9. Schrittfolge zum Ausdrucken
10. Wie Verblisterung und pharmazeutische Begleitung helfen können – und wo nicht

Fehler passieren – entscheidend ist, was danach geschieht

Wo Menschen täglich viele Arzneimittel für viele Bewohner vorbereiten und geben, kommen Fehler vor – auch in gut organisierten Einrichtungen und trotz Zweitkontrolle. Die meisten bleiben ohne Folgen, manche nicht. Für alle gilt: Ein ruhiges, geübtes Vorgehen in den ersten Minuten schützt den Bewohner, und eine offene Aufarbeitung schützt künftige Bewohner. Wer einen Fehler verschweigt, verhindert beides.

Diese Seite ist ein Handlungsleitfaden für den konkreten Fall. Wie Fehler entlang der Medikationskette entstehen und welche Barrieren sie verhindern, beschreibt die Seite Medikamentensicherheit. Die Schrittfolge weiter unten können Sie ausdrucken und im Medikamentenraum aushängen.

Welche Fehler bei der Gabe vorkommen

Gabefehler lassen sich in wenige Gruppen einteilen. Die Einteilung hilft, die richtigen Fragen zu stellen – an die Situation und später an den Ablauf.

Besonders aufmerksam beobachtet werden sollte, wenn Arzneimittel betroffen sind, bei denen schon kleine Abweichungen folgenreich sein können – etwa blutzuckersenkende Arzneimittel und Insulin, gerinnungshemmende Arzneimittel, Opioide, Beruhigungs- und Schlafmittel, herzwirksame Arzneimittel oder Arzneimittel mit enger therapeutischer Breite. Bei Retardpräparaten können Wirkungen auch verzögert eintreten.

Die ersten Minuten: Sofortmaßnahmen

1. Beim Bewohner bleiben und beobachten

   Bewusstsein, Atmung, Puls, bei Bedarf Blutdruck und Blutzucker prüfen. Auf Veränderungen achten: Schläfrigkeit, Verwirrtheit, Schwindel, Übelkeit, Atemprobleme. Die Beobachtung wird mit Uhrzeiten notiert.

2. Bei Notfallzeichen sofort 112

   Bei Bewusstseinsstörung, Atemnot, Krampfanfall, starkem Blutdruckabfall oder anderen lebensbedrohlichen Zeichen wird sofort der Rettungsdienst alarmiert und Erste Hilfe geleistet. Alles Weitere hat dann Zeit.

3. Feststellen, was gegeben wurde

   Welches Arzneimittel, welcher Wirkstoff, welche Stärke, welche Menge, um wie viel Uhr? Packung, Blisterbeutel oder Becher werden aufbewahrt und nicht entsorgt – sie sind die wichtigste Informationsquelle für Arzt, Giftnotruf und spätere Analyse.

4. Ärztlich informieren

   Die behandelnde Ärztin oder der Arzt wird umgehend informiert, außerhalb der Sprechzeiten der ärztliche Bereitschaftsdienst (116 117). Für die Einschätzung, ob eine Menge gefährlich sein kann, berät ein Giftinformationszentrum; für Hamburg ist das Giftinformationszentrum-Nord in Göttingen zuständig (0551 19240).

5. Ärztliche Anweisungen umsetzen

   Ob die nächste Dosis gegeben, verschoben oder ausgelassen wird, ob zusätzliche Kontrollen nötig sind oder eine Klinikeinweisung erfolgt, entscheidet die Ärztin oder der Arzt. Die Anweisung wird dokumentiert und, wenn telefonisch, nach den Regeln der Einrichtung bestätigt.

6. Den zweiten Betroffenen nicht vergessen

   Bei einer Verwechslung hat ein anderer Bewohner sein Arzneimittel nicht erhalten. Auch für ihn wird geklärt, ob und wann die Gabe nachgeholt wird.

Dokumentation: sachlich, vollständig, zeitnah

Die Dokumentation erfolgt so bald wie möglich, aber nicht vor der Versorgung des Bewohners. Sie beschreibt Fakten, keine Bewertungen und keine Schuldzuweisungen. Hinein gehören:

• was gegeben wurde (Arzneimittel, Stärke, Menge) und was hätte gegeben werden sollen,
• Zeitpunkt der Gabe und Zeitpunkt der Entdeckung, wer den Fehler bemerkt hat,
• Zustand und Beobachtungen beim Bewohner mit Uhrzeiten,
• wer wann informiert wurde (Arzt, Bereitschaftsdienst, Giftinformationszentrum, Leitung, Angehörige),
• ärztliche Anweisungen und ihre Umsetzung,
• weiterer Verlauf bis zum Abschluss der Beobachtung.

Die Dokumentation im Pflegebericht dient der Versorgung des Bewohners. Für die interne Fehleranalyse nutzen viele Einrichtungen zusätzlich ein eigenes Meldeformular oder ein Fehlerberichtssystem.

Interne Meldung und Information

Intern: Die Schichtleitung bzw. Pflegedienstleitung wird informiert – bei schwerwiegenden Fällen sofort, sonst nach dem Verfahren der Einrichtung. Die Leitung prüft, ob weitere Stellen einzubeziehen sind, etwa Träger, Haftpflichtversicherung oder Aufsichtsbehörde; welche Meldepflichten bestehen, hängt von Landesrecht und Vertrag ab.

Bewohner, Angehörige, Betreuung: Bewohner sollten über einen Fehler, der sie betrifft, informiert werden – aus Respekt vor der Person und weil sie mögliche Folgen nur so einordnen können. Bei Bewohnern, die selbst nicht entscheiden können, werden Bevollmächtigte oder gesetzliche Betreuer informiert. Wer das Gespräch führt und wann, legt die Einrichtung fest; bewährt hat sich, dass die Leitung oder eine erfahrene Fachkraft spricht – zeitnah, ehrlich, mit dem, was bekannt ist, und mit dem, was jetzt getan wird. Ein offenes Gespräch schafft in aller Regel mehr Vertrauen als Zurückhaltung.

Apotheke: War ein Blister, eine Lieferung oder eine Kennzeichnung beteiligt, wird die Apotheke informiert. Sie klärt den Vorgang auf ihrer Seite, prüft betroffene Chargen und Blister und gibt eine Rückmeldung zur Ursache. Besteht der Verdacht auf einen Qualitätsmangel eines Arzneimittels, meldet die Apotheke ihn nach den berufsrechtlichen Vorgaben, etwa an die Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK).

Analyse ohne Schuldzuweisung

Die meisten Gabefehler entstehen nicht, weil jemand nachlässig war, sondern weil der Ablauf den Fehler leicht gemacht hat: eine Unterbrechung, zwei ähnliche Namen, eine Änderung, die nicht in jeder Schicht angekommen ist. Eine Analyse, die nur nach der Person fragt, verhindert den nächsten Fehler nicht – und führt dazu, dass Fehler künftig verschwiegen werden.

Hilfreiche Fragen für die Teambesprechung:

• Was ist passiert, Schritt für Schritt?
• Was hat es leicht gemacht, diesen Fehler zu begehen?
• Welche Kontrolle hätte ihn abfangen sollen – und warum hat sie nicht gegriffen?
• Ist das schon einmal ähnlich passiert, vielleicht als Beinahe-Fehler?
• Was ändern wir, wer ist verantwortlich, und wann prüfen wir, ob es wirkt?

Für die betroffene Pflegekraft ist ein Fehler oft sehr belastend. Ein unterstützendes Gespräch mit der Leitung gehört deshalb ebenso zur Aufarbeitung wie die Analyse des Ablaufs. Mehr zu Fehlerberichtssystemen und Sicherheitskultur auf der Seite Medikamentensicherheit.

Typische Ursachen und was vorbeugt

Vertiefungen: Regeln für das Stellen von Medikamenten, vollständige Bedarfsanordnungen, Medikationsänderungen bei Verblisterung und Tabletten bei Schluckstörungen.

Beispiel: Zwei Bewohner, ein Nachname

Das folgende Beispiel ist typisiert und beschreibt keine konkrete Einrichtung. Im selben Wohnbereich leben zwei Bewohner mit gleichem Nachnamen. Eine neue Pflegekraft gibt in der Abendrunde den Becher des einen dem anderen. Sie bemerkt den Fehler zehn Minuten später beim nächsten Zimmer. Sie geht zurück, prüft Bewusstsein, Puls und Blutdruck, bewahrt den leeren Becher auf und informiert die Schichtleitung. Die Schichtleitung erreicht den ärztlichen Bereitschaftsdienst, der wegen eines enthaltenen Blutdrucksenkers stündliche Kontrollen über mehrere Stunden anordnet. Für den zweiten Bewohner wird die Abendmedikation nach Rücksprache gegeben.

Am nächsten Tag informiert die Pflegedienstleitung die Tochter des betroffenen Bewohners. In der Teambesprechung zeigt sich, dass die Namensgleichheit bekannt, aber nirgends markiert war. Die Einrichtung führt einen sichtbaren Hinweis bei Namensgleichheit ein und verankert die Identifikation mit zwei Merkmalen in der Einarbeitung.

Schrittfolge zum Ausdrucken

Die folgende Schrittfolge fasst den Leitfaden zusammen. Sie eignet sich zum Aushang im Medikamentenraum und für die Einarbeitung. Ergänzen Sie die Telefonnummern Ihrer Hausarztpraxen und Ihrer Leitung.

1. Bewohner beobachten

   Bewusstsein, Atmung, Puls, ggf. Blutdruck und Blutzucker. Mit Uhrzeit notieren.

2. Notfall? 112

   Bei lebensbedrohlichen Zeichen sofort Rettungsdienst und Erste Hilfe.

3. Feststellen, was gegeben wurde

   Arzneimittel, Stärke, Menge, Uhrzeit. Packung, Beutel und Becher aufbewahren.

4. Ärztlich informieren

   Hausarztpraxis bzw. ärztlicher Bereitschaftsdienst 116 117. Giftinformationszentrum-Nord: 0551 19240.

5. Anweisungen umsetzen

   Nichts eigenmächtig nachholen, ausgleichen oder gegensteuern. Anweisung dokumentieren.

6. Zweiten Betroffenen klären

   Bei Verwechslung: Versorgung des anderen Bewohners sicherstellen.

7. Leitung informieren

   Schichtleitung bzw. Pflegedienstleitung nach Verfahren der Einrichtung.

8. Dokumentieren

   Fakten, Zeiten, Beobachtungen, informierte Personen, Anweisungen, Verlauf.

9. Betroffene informieren

   Bewohner bzw. Angehörige oder Betreuung – durch die festgelegte Person.

10. Melden und analysieren

    Interne Meldung, Teambesprechung ohne Schuldzuweisung, Maßnahmen festlegen. Bei Beteiligung von Blister oder Lieferung: Apotheke informieren.

Schrittfolge drucken

Wie Verblisterung und pharmazeutische Begleitung helfen können – und wo nicht

Verblisterung kann bestimmte Fehlerquellen verringern: Bei der patientenindividuellen Verblisterung durch antares werden feste Arzneimittel in der Apotheke nach geprüftem Medikationsplan je Einnahmezeitpunkt verpackt, jeder Beutel wird kamerabasiert geprüft und trägt Name, Einnahmezeitpunkt und Inhalt. Das unterstützt die Kontrolle vor der Gabe und die Aufklärung im Nachhinein, weil Inhalt und Charge jedes Beutels nachvollziehbar sind. Wie die Prüfschritte in der Apotheke aussehen, beschreibt die Seite Qualität und Sicherheit.

Verblisterung verhindert aber keine Verwechslung von Bewohnern bei der Gabe, keine Fehler bei nicht verblisterten Arzneimitteln und keine Fehler, die aus einer nicht gemeldeten Änderung entstehen. Sie garantiert keine Fehlerfreiheit. Die Kontrolle vor jeder Gabe bleibt pflegefachliche Aufgabe. Ergänzend unterstützt antares mit der pharmazeutischen Prüfung im Medikationsmanagement, mit Schulungen für Pflegekräfte und mit einem vereinbarten Rückmeldeweg, wenn bei einem Vorfall ein Blister oder eine Lieferung beteiligt war.