Medikamentensicherheit: wo im Medikationsprozess Fehler entstehen und wie man sie abfängt

Inhalt dieser Seite

1. Was ist ein Medikationsfehler?
2. Fehlerquellen und Schutzbarrieren entlang der Kette
3. Das Schweizer-Käse-Modell: warum eine Barriere nie reicht
4. Die R-Regel bei der Arzneimittelgabe
5. Verblisterung als Schutzbarriere – und ihre Grenzen
6. Sicherheitskultur: Fehler sichtbar machen
7. Checkliste: Was Einrichtungen selbst tun können
8. Wo Sie welche Vertiefung finden
9. Häufige Fragen zur Medikamentensicherheit

Was ist ein Medikationsfehler?

Der Aktionsplan Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) des Bundesgesundheitsministeriums versteht unter einem Medikationsfehler ein Abweichen von dem für den Patienten optimalen Medikationsprozess, das zu einer grundsätzlich vermeidbaren Schädigung führt oder führen könnte. Arzneimitteltherapiesicherheit ist die Gesamtheit der Maßnahmen, die einen optimalen Medikationsprozess gewährleisten und so vermeidbare Risiken verringern sollen.

Zwei Folgerungen sind für den Alltag wichtig. Erstens zählt auch der Fehler, der folgenlos bleibt oder rechtzeitig bemerkt wird – gerade er zeigt, wo eine Barriere funktioniert hat oder fast versagt hätte. Zweitens ist nicht jede unerwünschte Arzneimittelwirkung ein Fehler: Manche Nebenwirkungen treten trotz richtiger Verordnung und Gabe auf.

Fehlerquellen und Schutzbarrieren entlang der Kette

Die folgende Übersicht beschreibt typische Fehlerarten je Station und die Barrieren, die sich in Einrichtungen und Apotheken bewährt haben. Sie ist allgemein gehalten; welche Fehlerquellen in einem bestimmten Haus überwiegen, zeigt nur dessen eigene Auswertung.

Auffällig ist, wie viele Fehlerquellen an Übergaben liegen – zwischen Praxis und Einrichtung, zwischen Klinik und Heim, zwischen Plan und Blister. Wie Änderungen sicher umgesetzt werden, beschreibt die Seite Medikationsänderungen; die Schwachstellen des manuellen Stellens im Detail die Seite Verblisterung und manuelles Stellen.

Das Schweizer-Käse-Modell: warum eine Barriere nie reicht

Der britische Psychologe James Reason hat beschrieben, wie Unfälle in komplexen Organisationen entstehen. In seinem Bild ist jede Schutzbarriere eine Käsescheibe mit Löchern. Die Löcher stehen für Schwächen: aktive Fehler von Menschen am Ort des Geschehens – ein Vergreifen, ein Übersehen – und latente Bedingungen der Organisation, etwa knappe Besetzung, unklare Zuständigkeiten oder uneinheitliche Medikationspläne. Ein Schaden entsteht, wenn die Löcher aller Scheiben in einem Moment so übereinanderliegen, dass ein Fehler sämtliche Barrieren passiert. Die Löcher sind dabei nicht fest: Sie öffnen und schließen sich mit Besetzung, Arbeitslast und Abläufen.

Für den Medikationsprozess folgt daraus dreierlei:

• Mehrere Scheiben: Pharmazeutische Prüfung, Kontrolle bei der Bereitstellung und Kontrolle vor der Gabe ergänzen sich; keine ist allein ausreichend.
• Unabhängige Scheiben: Eine zusätzliche Kontrolle nützt nur, wenn sie andere Löcher hat. Wer vor der Gabe nur den Inhalt mit dem Aufdruck vergleicht statt mit dem aktuellen Plan, wiederholt die Prüfung der Apotheke, statt eine eigene hinzuzufügen.
• Systeme statt Schuldige: Die meisten Löcher entstehen durch Bedingungen, nicht durch Nachlässigkeit. Wer nur die Person sucht, die den letzten Fehler gemacht hat, lässt die Löcher offen.

Die R-Regel bei der Arzneimittelgabe

In der Pflege ist für die Gabe eine Merkregel verbreitet, die in mehreren Varianten gelehrt wird – als 5-R-, 6-R- oder erweiterte Regel. Eine gängige Variante mit sechs R lautet:

1. richtiger Patient beziehungsweise Bewohner
2. richtiges Arzneimittel
3. richtige Dosis
4. richtige Applikationsart
5. richtiger Zeitpunkt
6. richtige Dokumentation

Die Regel ist eine Gedächtnisstütze, kein Prüfverfahren. Sie wirkt nur, wenn die Information vorliegt, gegen die geprüft wird – vor allem ein aktueller Medikationsplan – und wenn für den Abgleich Zeit eingeplant ist. Ein beschrifteter Beutel erleichtert die Prüfung von Arzneimittel, Dosis und Zeitpunkt; die Frage, ob der Plan noch gilt, beantwortet er nicht.

Verblisterung als Schutzbarriere – und ihre Grenzen

Im Schweizer-Käse-Modell besetzt die Verblisterung mehrere Scheiben in der Bereitstellung. Bei der antares Apotheke in Hamburg-Jenfeld sind das vor allem drei:

• Pharmazeutische Prüfung vor der Herstellung: Apothekerinnen und Apotheker prüfen Plausibilität, Dosierung, Wechselwirkungen, Doppelverordnungen und Eignung. Grenze: Sie ist nur so gut wie die verfügbaren Informationen zu Diagnosen, Laborwerten und Allergien; die Therapieentscheidung bleibt ärztlich.
• Packungsscan und softwaregeführtes Befüllen: Originalpackungen werden vor dem Befüllen gescannt, die Befüllung der Kassettenträger folgt der Vorgabe am Bildschirm. Grenze: Ein Scan bestätigt das Präparat, nicht die Richtigkeit des Auftrags.
• Kamerabasierte Beutelkontrolle: Ein Kontrollgerät fotografiert die Beutel des Strangs und gleicht sie mit der Sollvorgabe ab; Fachpersonal prüft die Ergebnisse und kontrolliert auffällige Beutel manuell. Grenze: Die Kamera erkennt Abweichungen vom Auftrag, nicht Fehler im Auftrag – und keine Änderung, die nach der Herstellung erfolgt.

Für die Stationen Gabe, Beobachtung und Dokumentation bringt Verblisterung vor allem eines: eindeutig beschriftete Beutel. Die Barrieren selbst bleiben in der Einrichtung. Den vollständigen Ablauf zeigt der Rundgang durch unseren Verblisterungsraum; Prüfpunkte, Rückverfolgbarkeit und Abweichungsmanagement der Apotheke beschreibt die Seite Qualität und Sicherheit.

Sicherheitskultur: Fehler sichtbar machen

Barrieren lassen sich nur verbessern, wenn bekannt ist, wo sie versagen. Das setzt voraus, dass Mitarbeitende Fehler und Beinahe-Fehler melden, ohne Bloßstellung oder Sanktion befürchten zu müssen. Fehlerberichtssysteme, nach dem englischen Begriff oft CIRS (Critical Incident Reporting System) genannt, sammeln solche Meldungen freiwillig und in der Regel anonym, um aus ihnen zu lernen. Neben internen Systemen gibt es einrichtungsübergreifende Berichtsplattformen wie CIRSmedical.de.

Eine faire Fehlerkultur unterscheidet zwischen einem menschlichen Versehen, einem riskanten Verhalten, das sich eingeschliffen hat, und bewusster Missachtung von Regeln. Auf das Versehen antwortet sie mit Verbesserung des Systems, nicht mit Schuldzuweisung. Gute Fragen nach einem Ereignis lauten deshalb: Was hat es leicht gemacht, diesen Fehler zu begehen? Welche Barriere hätte ihn abfangen sollen? Was ändern wir?

Auch zwischen Einrichtung und Apotheke gilt das: Eine gemeldete Abweichung im Blister ist ein Hinweis, der den gemeinsamen Prozess verbessert – vorausgesetzt, der Meldeweg ist vereinbart und die Rückmeldung zur Ursache kommt.

Checkliste: Was Einrichtungen selbst tun können

Viele wirksame Barrieren kosten wenig Geld, aber klare Absprachen. Die folgenden zehn Punkte eignen sich als Grundlage für eine Teambesprechung oder eine Begehung.

1. Ein führender Medikationsplan

   Für jeden Bewohner gibt es genau einen gültigen Plan; alle anderen Listen werden daraus abgeleitet.

2. Abgleich an jedem Übergang

   Bei Aufnahme, Klinikrückkehr und Arztwechsel wird die Medikation vollständig abgeglichen, bevor sie weitergegeben wird.

3. Störungsfreies Stellen

   Wo noch gestellt wird, geschieht es an einem ruhigen Ort ohne Unterbrechungen, mit sichtbarem Hinweis für Kolleginnen und Kollegen.

4. Identifikation mit zwei Merkmalen

   Bei Namensgleichheit oder neuen Mitarbeitenden wird zusätzlich Geburtsdatum oder Zimmer geprüft.

5. R-Regel als Routine

   Die Kontrolle vor der Gabe erfolgt gegen den aktuellen Plan und ist in der Einarbeitung verankert.

6. Hinweise zu Teilbarkeit und Darreichungsform

   Für Bewohner mit Schluckstörungen ist geklärt, welche Arzneimittel nicht zerkleinert werden dürfen und welche Alternativen es gibt.

7. Klare Bedarfsanordnungen

   Jede Bedarfsmedikation hat Anlass, Einzeldosis, Höchstdosis und Mindestabstand; Gabe und Wirkung werden dokumentiert.

8. Ein vereinbarter Änderungsweg

   Wer meldet Änderungen an wen, bis wann, und wer bestätigt die Umsetzung? Betroffene Blister werden gesperrt und ersetzt, nicht umsortiert.

9. Melden ohne Schuldzuweisung

   Fehler und Beinahe-Fehler werden erfasst und regelmäßig im Team besprochen – mit Blick auf Ursachen und Barrieren.

10. Regelmäßige Schulung

    AMTS-Grundlagen, Lagerung, Anwendung besonderer Darreichungsformen und das Erkennen unerwünschter Wirkungen. Schulungen für Pflegekräfte

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Wo Sie welche Vertiefung finden

Diese Seite betrachtet den gesamten Medikationsprozess und die Rolle aller Beteiligten. Zwei Nachbarthemen haben eigene Seiten: Die Seite Qualität und Sicherheit beschreibt die Prüfschritte und das Qualitätsmanagement innerhalb der Apotheke. Die Seite Polypharmazie behandelt die Therapieebene – wann eine Medikation als Ganzes nicht mehr zum Menschen passt und wie sie überprüft wird. Wie antares Einrichtungen bei der pharmazeutischen Prüfung unterstützt, erklärt die Seite Medikationsmanagement.

Häufige Fragen zur Medikamentensicherheit