Medikationssicherheit bei Polypharmazie

Inhalt dieser Seite

1. Was ist Polypharmazie?
2. Ab wie vielen Medikamenten spricht man von Polypharmazie?
3. Warum ältere und mehrfach erkrankte Menschen besonders betroffen sind
4. Typische Risikokonstellationen bei Polypharmazie
5. PRISCUS 2.0, FORTA, START/STOPP: Welche Instrumente gibt es?
6. Wie pharmazeutische Prüfprozesse bei Polypharmazie ablaufen
7. Welche Rolle spielt die Verblisterung bei Polypharmazie?
8. Pflege, Ärzte und Apotheke: wer was beiträgt
9. Was Einrichtungen konkret tun können

Was ist Polypharmazie?

Polypharmazie, auch Multimedikation genannt, beschreibt die gleichzeitige, dauerhafte Anwendung mehrerer Arzneimittel. Besonders häufig betrifft sie ältere Menschen mit mehreren chronischen Erkrankungen – deshalb ist meist von Polypharmazie im Alter die Rede.

Wichtig ist eine Klarstellung: Polypharmazie ist zunächst eine Beschreibung, kein Fehler. Wer an Herzinsuffizienz, Diabetes, Arthrose und Vorhofflimmern zugleich leidet, braucht oft viele Arzneimittel, und jedes einzelne kann gut begründet sein. Problematisch wird es, wenn Arzneimittel nicht mehr zueinander, zur Person oder zum aktuellen Gesundheitszustand passen – oder wenn niemand mehr den Überblick über das Ganze hat.

Ab wie vielen Medikamenten spricht man von Polypharmazie?

In Studien und Leitlinien wird häufig ab fünf gleichzeitig dauerhaft angewendeten Arzneimitteln von Polypharmazie gesprochen; manche Arbeiten unterscheiden zusätzlich eine „exzessive“ Polypharmazie ab zehn Arzneimitteln. Eine verbindliche, einheitliche Definition existiert nicht. Für die Praxis ist die Zahl ein Signal, keine Diagnose: Entscheidend ist, ob alle Arzneimittel zueinander und zur Person passen.

Die sozialrechtlichen Schwellen orientieren sich an diesen Größenordnungen: Ab drei gleichzeitig verordneten, systemisch wirkenden Arzneimitteln besteht Anspruch auf einen bundeseinheitlichen Medikationsplan (§ 31a SGB V), ab fünf dauerhaft verordneten, systemisch wirkenden Arzneimitteln auf die pharmazeutische Dienstleistung „Erweiterte Medikationsberatung bei Polymedikation“ (§ 129 Abs. 5e SGB V); Voraussetzungen und Ablauf erklärt die Seite Medikationsberatung bei Polymedikation. Wie diese Leistung in Einrichtungen eingesetzt wird, erklären wir unter Medikationsmanagement; für Menschen, die zu Hause leben, unter Medikationsberatung und Arzneimittelsicherheit.

Warum ältere und mehrfach erkrankte Menschen besonders betroffen sind

Mit dem Alter verändert sich, wie der Körper Arzneimittel aufnimmt, verteilt, abbaut und ausscheidet (Pharmakokinetik) und wie empfindlich er auf sie reagiert (Pharmakodynamik). Diese Veränderungen sind individuell sehr unterschiedlich. Einige allgemeine Zusammenhänge sind jedoch gut beschrieben:

• Nierenfunktion: Die Ausscheidungsleistung der Nieren nimmt im Alter häufig ab. Arzneimittel, die überwiegend über die Nieren ausgeschieden werden, können sich anreichern. Weil ältere Menschen oft weniger Muskelmasse haben, kann der Kreatininwert im Blut dabei unauffällig erscheinen, obwohl die Nierenfunktion eingeschränkt ist.
• Körperzusammensetzung: Der Anteil des Körperwassers sinkt, der Fettanteil steigt relativ an. Fettlösliche Wirkstoffe verteilen sich dadurch stärker im Gewebe und wirken teils länger nach; wasserlösliche Wirkstoffe erreichen bei gleicher Dosis höhere Konzentrationen.
• Leberstoffwechsel: Durchblutung und Stoffwechselleistung der Leber können abnehmen, sodass manche Wirkstoffe langsamer abgebaut werden.
• Empfindlichkeit des zentralen Nervensystems: Beruhigungs- und Schlafmittel, Arzneimittel mit anticholinerger Wirkung oder starke Schmerzmittel wirken im Alter oft stärker auf Aufmerksamkeit, Gedächtnis und Gleichgewicht.
• Kreislaufregulation: Die Anpassung des Blutdrucks beim Aufstehen funktioniert weniger zuverlässig. Blutdrucksenkende und harntreibende Arzneimittel können dadurch eher zu Schwindel führen.

Hinzu kommen Faktoren, die nichts mit dem Stoffwechsel zu tun haben: Schluckstörungen, eingeschränktes Sehen, nachlassendes Gedächtnis, geringere Flüssigkeitsaufnahme oder akute Erkrankungen wie Infekte, die die Nierenfunktion vorübergehend verschlechtern. Für Pflegeeinrichtungen bedeutet das: Eine Medikation, die vor einem Jahr passte, ist nicht automatisch heute noch passend.

Typische Risikokonstellationen bei Polypharmazie

Die folgenden Konstellationen werden in der Fachliteratur und in der Praxis immer wieder beschrieben. Sie sind keine Diagnose und keine Aufforderung, Arzneimittel eigenständig zu verändern, sondern Anlässe, genauer hinzusehen und ärztlich zu klären.

Verordnungskaskaden

Eine unerwünschte Wirkung wird als neues Krankheitszeichen gedeutet und mit einem weiteren Arzneimittel behandelt. Ein in der Literatur oft genanntes Beispiel: Ein Blutdrucksenker verursacht Knöchelödeme, die daraufhin mit einem harntreibenden Mittel behandelt werden – das wiederum zu Elektrolytverschiebungen oder nächtlichem Harndrang führen kann. Kaskaden sind nur zu erkennen, wenn jemand den zeitlichen Verlauf der Verordnungen kennt.

Mehrere Verordner und Doppelverordnungen

Je mehr Praxen und Kliniken beteiligt sind, desto wahrscheinlicher werden Überschneidungen: derselbe Wirkstoff unter zwei Handelsnamen, zwei Wirkstoffe mit gleichem Wirkprinzip oder ein in der Klinik abgesetztes Arzneimittel, das ambulant weiter verordnet wird. Rabattvertragsbedingte Präparatewechsel verstärken das Risiko, weil Packungen und Tablettenaussehen sich ändern.

Anticholinerge Last

Zahlreiche Arzneimittel – darunter bestimmte Antidepressiva, ältere Antihistaminika, Mittel gegen Blasenschwäche und einige Antipsychotika – haben anticholinerge Eigenschaften. Einzeln mögen sie gut verträglich sein; in Summe können sie Verwirrtheit, Gedächtnisstörungen, Mundtrockenheit, Verstopfung oder Harnverhalt begünstigen. Für die Bewertung der Gesamtlast gibt es Skalen, die die anticholinerge Wirkung einzelner Wirkstoffe gewichten.

Sturzrisiko durch sedierende und blutdrucksenkende Arzneimittel

Schlaf- und Beruhigungsmittel, manche Antidepressiva und Antipsychotika, Opioide sowie Arzneimittel, die den Blutdruck senken, können einzeln und in Kombination die Standsicherheit beeinträchtigen. Stürze haben viele Ursachen; die Medikation ist eine der wenigen, die sich gezielt überprüfen lassen.

Nierenfunktion und Dosisanpassung

Für viele Wirkstoffe ist eine Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion vorgesehen, einige sind dann nicht mehr geeignet. Ob eine Anpassung nötig ist, lässt sich nur mit aktuellen Laborwerten beurteilen. Gerade bei Bewohnern, deren letzter Nierenwert lange zurückliegt, ist das ein häufiger Klärungspunkt.

Wechselwirkungen

Arzneimittel können sich in Aufnahme, Abbau und Wirkung gegenseitig beeinflussen – etwa wenn zwei Wirkstoffe die Blutungsneigung erhöhen, gemeinsam den Kaliumspiegel steigern oder die QT-Zeit im EKG verlängern. Interaktionsdatenbanken melden viele Kombinationen; die eigentliche Aufgabe ist die Bewertung, welche Meldung bei dieser Person klinisch relevant ist.

Selbstmedikation

Rezeptfreie Schmerzmittel, Abführmittel, pflanzliche Präparate oder Nahrungsergänzungsmittel tauchen in Medikationsplänen oft nicht auf – auch in Einrichtungen, etwa wenn Angehörige sie mitbringen. Einige davon können Wechselwirkungen auslösen oder die Nierenfunktion belasten. Eine vollständige Medikationsübersicht fragt deshalb ausdrücklich danach. Hinweise für Familien geben wir auf der Seite für Privatpersonen und Angehörige.

PRISCUS 2.0, FORTA, START/STOPP: Welche Instrumente gibt es?

Für die Bewertung der Arzneimitteltherapie älterer Menschen wurden Listen und Kriterien entwickelt. Sie helfen, Aufmerksamkeit zu lenken. Keine von ihnen ersetzt die Betrachtung des einzelnen Menschen.

• PRISCUS 2.0 (2023): Eine in Deutschland entwickelte Liste potenziell inadäquater Medikation für Menschen ab 65 Jahren. Sie nennt Wirkstoffe, deren Nutzen-Risiko-Verhältnis im Alter häufig ungünstig ist, und führt Hinweise auf Therapiealternativen und Vorsichtsmaßnahmen auf. Die Aktualisierung ersetzt die ursprüngliche PRISCUS-Liste von 2010. Wie Pflege und Angehörige mit der Liste umgehen sollten, erklärt die Seite PRISCUS-Liste 2.0.
• FORTA („Fit fOR The Aged“): Eine Klassifikation, die Arzneimittel nicht pauschal, sondern bezogen auf die jeweilige Indikation bei älteren Menschen bewertet – von A (unverzichtbar, Nutzen klar belegt) über B (vorteilhaft) und C (fragwürdig, mit Vorsicht) bis D (möglichst vermeiden). FORTA bewertet damit auch, ob sinnvolle Arzneimittel fehlen.
• START/STOPP: Ein in Europa verbreitetes, nach Organsystemen geordnetes Kriterienset. STOPP („Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions“) beschreibt potenziell unangemessene Verordnungen, START („Screening Tool to Alert to Right Treatment“) potenziell fehlende, aber angezeigte Therapien. Die aktuelle Version 3 stammt aus dem Jahr 2023.

Ergänzend gibt die hausärztliche Leitlinie Multimedikation der DEGAM Orientierung für den strukturierten Umgang mit vielen Arzneimitteln in der Praxis.

Wie pharmazeutische Prüfprozesse bei Polypharmazie ablaufen

Eine gute Prüfung folgt einer festen Reihenfolge. Sie beginnt nicht mit der Interaktionsdatenbank, sondern mit der Frage, ob die Medikationsübersicht überhaupt stimmt. Bei antares orientiert sich die Prüfung an der Leitlinie der Bundesapothekerkammer zur Medikationsanalyse; wie tief sie geht, hängt von Auftrag und Datengrundlage ab.

1. Vollständige Medikationsübersicht erstellen

   Abgleich von Medikationsplan, Rezepten, Entlassbriefen, Bedarfsmedikation und Selbstmedikation. Widersprüche werden festgehalten, bevor bewertet wird.

2. Informationen zur Person einbeziehen

   Soweit vorliegend und vereinbart: Alter, Nierenfunktion, Allergien, relevante Diagnosen, Schluckfähigkeit sowie Beobachtungen der Pflege und, wenn möglich, ein Gespräch mit der betroffenen Person.

3. Arzneimittelbezogene Probleme identifizieren

   Systematische Prüfung auf Doppelverordnungen, relevante Wechselwirkungen, Dosierung im Verhältnis zur Organfunktion, potenziell inadäquate Medikation, anticholinerge Last, sturzrelevante Kombinationen, Einnahmezeitpunkte und Darreichungsformen.

4. Probleme gewichten

   Nicht jede Auffälligkeit ist gleich dringlich. Wir unterscheiden zwischen Punkten, die vor der nächsten Verblisterung geklärt werden müssen, und solchen, die bei der nächsten Arztvisite besprochen werden können.

5. Lösungsvorschläge formulieren und abstimmen

   Die verordnende Praxis erhält eine strukturierte, begründete Rückmeldung mit Vorschlägen. Die Entscheidung trifft die Ärztin oder der Arzt; die Pflege wird über das Ergebnis informiert.

6. Umsetzen, dokumentieren, nachverfolgen

   Ärztlich bestätigte Änderungen werden in Medikationsplan und Blister übernommen und dokumentiert. Ob eine Änderung den gewünschten Effekt hatte, zeigt sich oft erst durch die Beobachtung der Pflege – deshalb ist die Rückmeldung Teil des Prozesses.

Welche Prüftiefe in welcher Situation möglich ist – von der einfachen Medikationsprüfung bei jeder neuen Verordnung bis zur umfassenden Medikationsanalyse – zeigt die Übersicht Drei Stufen des Medikationsmanagements.

Welche Rolle spielt die Verblisterung bei Polypharmazie?

Patientenindividuelle Verblisterung ordnet die festen Arzneimittel eines Menschen nach Einnahmezeitpunkten und kennzeichnet jeden Beutel mit Name, Zeitpunkt und Inhalt. Bei zehn oder mehr Arzneimitteln am Tag kann das die Organisation der Einnahme deutlich übersichtlicher machen – für Pflegekräfte ebenso wie für Menschen, die zu Hause versorgt werden.

Eine Verblisterung verändert aber nichts daran, ob die Medikation selbst angemessen ist. Ein Arzneimittel, das nicht mehr passt, wird im Blister lediglich zuverlässiger eingenommen. Der eigentliche Mehrwert entsteht deshalb erst durch die Kopplung: Bei antares wird jede Medikation vor der Verblisterung pharmazeutisch geprüft, und jede Änderung durchläuft diese Prüfung erneut. So wird der regelmäßige Verblisterungsprozess zu einem regelmäßigen Anlass, die Medikation anzusehen.

Mehr zur Technik und zu den Voraussetzungen lesen Sie unter patientenindividuelle Verblisterung; welche Arzneimittel sich eignen, unter geeignete Medikamente.

Pflege, Ärzte und Apotheke: wer was beiträgt

Medikationssicherheit bei Polypharmazie ist eine Gemeinschaftsaufgabe. Keine Berufsgruppe kann sie allein leisten, weil jede nur einen Teil der Informationen hat. Wie wir die Zuständigkeiten in der Zusammenarbeit mit Einrichtungen festlegen, steht unter Verantwortlichkeiten in der Zusammenarbeit.

Was Einrichtungen konkret tun können

Viele wirksame Maßnahmen erfordern keine neue Technik, sondern klare Abläufe. Die folgende Liste eignet sich als Ausgangspunkt für eine interne Besprechung.

1. Eine verbindliche Medikationsübersicht je Bewohner führen

   Ein Plan, der mit Rezepten und Lieferungen übereinstimmt – einschließlich Bedarfs- und Selbstmedikation.

2. Übergänge als Prüfanlass definieren

   Neuaufnahme, Rückkehr aus der Klinik und Facharzttermine lösen automatisch einen Medikationsabgleich aus. Wie das bei verblisterten Arzneimitteln abläuft, zeigt die Seite Medikationsänderungen.

3. Beobachtungen gezielt erfassen

   Stürze, neue Verwirrtheit, Appetitverlust oder Schluckprobleme werden mit Blick auf die Medikation dokumentiert und weitergegeben.

4. Rückfragewege festlegen

   Wer meldet Auffälligkeiten an Praxis und Apotheke, auf welchem Weg, und wo wird die Antwort dokumentiert?

5. Laborwerte im Blick behalten

   Vor allem die Nierenfunktion: Wann wurde sie zuletzt bestimmt, und kennt die Apotheke den Wert, wenn er für die Prüfung relevant ist?

6. Medikationsanalysen nutzen

   Für Bewohner mit fünf und mehr Dauerarzneimitteln die erweiterte Medikationsberatung als Kassenleistung in Anspruch nehmen.

7. Schulungen einplanen

   Pflegekräfte, die arzneimittelbezogene Probleme kennen, erkennen sie früher. antares bietet Schulungen zu AMTS-Grundlagen und zum Erkennen von Nebenwirkungen an – mehr dazu unter ergänzende Leistungen für Pflegeheime.

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