LASA steht für „Look-alike, Sound-alike“: Arzneimittel, deren Namen ähnlich klingen oder deren Packungen, Ampullen oder Tabletten ähnlich aussehen. Verwechslungen können bei Verordnung, Abgabe, Stellen und Gabe entstehen. Die WHO führt LASA seit 2007 unter ihren Lösungen für Patientensicherheit. Wirksam ist ein Bündel von Maßnahmen – von der Schreibweise über die Lagerung bis zum Scan.
Inhalt dieser Seite
- Was bedeutet Look-alike, Sound-alike?
- Dokumentierte Verwechslungen aus deutschen Berichtssystemen
- Wie Verwechslungen entstehen
- Welche Gegenmaßnahmen helfen gegen LASA-Verwechslungen?
- LASA im Pflegeheim: eine Checkliste für den Wohnbereich
- Was Verblisterung an Verwechslungsrisiken verändert – und was nicht
Was bedeutet Look-alike, Sound-alike?
Arzneimittelverwechslungen haben selten spektakuläre Ursachen. Häufig sind es zwei Namen, die sich auf einem handschriftlichen Zettel oder am Telefon kaum unterscheiden, oder zwei Packungen in derselben Farbe, die im Regal nebeneinanderstehen. Die Fachsprache fasst das unter LASA zusammen:
- Sound-alike: Namen, die ähnlich klingen oder sich im Schriftbild ähneln – Handelsnamen ebenso wie Wirkstoffnamen, etwa innerhalb einer Wirkstoffgruppe mit gleicher Endung.
- Look-alike: Packungen, Etiketten, Ampullen, Spritzen oder Tabletten, die einander optisch gleichen.
- Gleicher Wirkstoff, andere Stärke: ein besonders tückischer Fall, weil das Etikett bis auf eine Zahl identisch ist.
Die Weltgesundheitsorganisation hat „Look-Alike, Sound-Alike Medication Names“ im Mai 2007 als erste von neun Patientensicherheitslösungen veröffentlicht. Daran knüpfen Empfehlungen in Kliniken, Apotheken und Pflegeeinrichtungen bis heute an. Wie LASA in die Kette der Fehlerquellen insgesamt einzuordnen ist, beschreibt die Seite Medikamentensicherheit.
Dokumentierte Verwechslungen aus deutschen Berichtssystemen
Die folgenden Beispiele stammen aus veröffentlichten Auswertungen deutscher Fehlerberichtssysteme (CIRS). Sie beschreiben, was gemeldet wurde – nicht, wie häufig es vorkommt, und auch keinen Mangel der genannten Präparate.
| Verwechselt | Art | Situation laut Bericht | Quelle |
|---|---|---|---|
| Ein Calciumpräparat und ein Antibiotikum mit ähnlich klingendem Handelsnamen (beide mit dem Zusatz „forte“) | Sound-alike, Schriftbild | Unleserliche Anordnung; der Patient fragte nach und nahm das Präparat nicht ein | KH-CIRS-Netz, Dtsch Arztebl 2011 |
| Metamizol und Metronidazol | Sound-alike | Mündlich weitergegebene Verordnung | KH-CIRS-Netz, Dtsch Arztebl 2011 |
| Verapamil (unter einem Handelsnamen verordnet) und Isosorbidmononitrat | Sound-alike | Handelsname für einen anderen Wirkstoff gehalten | Dtsch Arztebl 2011 |
| Doxycyclin und Diltiazem | Sound-alike | Ein Antibiotikum wurde mit einem Calciumantagonisten (Herz-Kreislauf-Mittel) verwechselt | CIRS-NRW, Bericht 4. Quartal 2021 |
| Midazolam 5 mg/ml und 1 mg/ml | Look-alike, andere Stärke | Übliche Ampullen nicht lieferbar, Ersatz mit ähnlicher Packung | CIRS-NRW, Bericht 4. Quartal 2021 |
| Perfusorspritzen mit Noradrenalin und Kalium | Look-alike | Nachtschicht, schlechte Lichtverhältnisse | CIRS-NRW, Bericht 4. Quartal 2021 |
Die letzten beiden Beispiele stammen aus der Klinik. Sie sind hier aufgeführt, weil sie zwei Mechanismen zeigen, die auch im Pflegeheim vorkommen: Ersatzpräparate bei Lieferengpässen und Arbeiten bei ungünstigen Bedingungen.
Wie Verwechslungen entstehen
Ein ähnlicher Name allein führt noch nicht zur Verwechslung. Die Auswertung der CIRS-NRW-Gruppe nennt Begleitumstände, die hinzukommen: schlechte Beleuchtung, unleserliche Handschrift, mündliche Bestellungen, ähnliche Konzentrationen und Dosierungen, ähnliche Anwendungen – und fehlendes Wissen darüber, wofür ein Arzneimittel eingesetzt wird. Wer weiß, dass ein Bewohner wegen Bluthochdrucks behandelt wird, stutzt eher, wenn plötzlich ein Antibiotikum im Plan steht.
Im Pflegealltag kommen typische Verstärker dazu:
- Präparatewechsel: Wegen Rabattverträgen oder Lieferengpässen erhält ein Bewohner denselben Wirkstoff von einem anderen Hersteller – mit anderer Packung und anderer Tablette. Was dann zu prüfen ist, erklärt die Seite Tabletten sehen anders aus.
- Übertragungen: Jede Abschrift einer Verordnung – vom Arztbrief in die Dokumentation, von dort in den Stellplan – ist eine Gelegenheit, einen ähnlichen Namen zu verwechseln.
- Unterbrechungen: Wer beim Stellen dreimal unterbrochen wird, greift beim Weitermachen eher zur falschen Packung.
- Alphabetische Lagerung: Sie stellt ähnliche Namen zwangsläufig nebeneinander.
Diese Ursachen liegen in Bedingungen, nicht in mangelnder Sorgfalt einzelner Menschen. Deshalb setzen wirksame Gegenmaßnahmen an den Bedingungen an.
Welche Gegenmaßnahmen helfen gegen LASA-Verwechslungen?
Die WHO empfiehlt seit 2007 ein Bündel von Maßnahmen, die Auswertungen deutscher Berichtssysteme kommen zum selben Schluss: „Arzneimittelverwechslungen können nur durch ein Bündel unterschiedlicher Maßnahmen verhindert werden“ (CIRS-NRW, 2021). Die Tabelle ordnet die Maßnahmen den Stationen des Medikationsprozesses zu.
| Station | Maßnahme | Zuständig |
|---|---|---|
| Verordnung | Gedruckt oder elektronisch statt handschriftlich; mündliche Anordnungen nur im Notfall und mit Rückbestätigung; Wirkstoff, Stärke, Darreichungsform und möglichst die Indikation angeben | Arztpraxis, Klinik |
| Medikationsplan und Dokumentation | Wirkstoff und Handelsname gemeinsam führen; Abschriften vermeiden; Präparatewechsel nachvollziehbar vermerken | Pflege, Arztpraxis |
| Apotheke: Lager und Abgabe | Ähnliche Präparate getrennt oder nicht alphabetisch lagern; Barcode-Prüfung bei der Kommissionierung; Plausibilitätsprüfung der Verordnung | Apotheke |
| Lagerung im Wohnbereich | Bewohnerbezogen lagern; ähnliche Packungen nicht nebeneinander; zusätzliche Kennzeichnung, wenn Trennung nicht möglich ist | Einrichtung |
| Stellen und Gabe | Ruhiger, gut beleuchteter Arbeitsplatz; Etikett beim Entnehmen und vor der Gabe prüfen; Abgleich mit Plan und Indikation; Bewohner einbeziehen, die nachfragen können | Pflege |
| Lernen aus Ereignissen | Beinahe-Verwechslungen melden und auswerten; LASA-Paare der eigenen Einrichtung regelmäßig überprüfen; Thema in Schulung und Einarbeitung | Leitung, QM, alle |
Tall-Man-Schreibweise: was sie kann und was nicht
Bei der Tall-Man-Schreibweise werden die unterscheidenden Buchstaben ähnlicher Namen großgeschrieben, etwa „chlorproMAZIN“ und „chlorproPAMID“. Das erleichtert das Erkennen auf Etiketten, Regalschildern und Bildschirmen. Zwei Einschränkungen nennt das Deutsche Ärzteblatt (2011): Eine einheitliche Vorgabe, welche Buchstaben hervorgehoben werden, gibt es in Deutschland nicht, und die Wirksamkeit ist vor allem in experimentellen Wahrnehmungsstudien gezeigt worden, nicht im Klinik- oder Heimalltag. Tall Man ist daher ein sinnvoller Baustein, aber keine Lösung für sich.
LASA im Pflegeheim: eine Checkliste für den Wohnbereich
Für Wohnbereichsleitungen, Qualitätsbeauftragte und Pflegefachkräfte. Die Punkte ergänzen die Verfahrensanweisungen Ihrer Einrichtung.
Ähnliche Packungen identifizieren
Einmal im Jahr und bei neuen Präparaten prüfen: Welche Packungen oder Namen im Medikamentenschrank ähneln sich? Ergebnis im Team bekannt machen.
Lagerung entzerren
Ähnliche Packungen nicht nebeneinander, auch nicht im Kühlschrank; bei Bedarf zusätzlich kennzeichnen.
Plan mit Wirkstoff und Indikation
Im Medikationsplan stehen Wirkstoff, Handelsname, Stärke und – soweit bekannt – wofür das Arzneimittel gegeben wird.
Präparatewechsel ankündigen
Kommt ein Arzneimittel von einem anderen Hersteller, wird das im Plan oder in der Übergabe vermerkt.
Licht und Ruhe
Arzneimittel werden an einem gut beleuchteten Platz vorbereitet; Unterbrechungen werden so weit wie möglich vermieden.
Flüssige Arzneimittel und Ampullen
Tropfen, Säfte und Ampullen mit ähnlichem Etikett beim Aufziehen und Abmessen besonders prüfen – hier hilft kein Blister.
Melden ohne Schuldzuweisung
Beinahe-Verwechslungen werden gemeldet und besprochen. Wie die Aufarbeitung gelingt, beschreibt die Seite Fehler bei der Medikamentengabe.
Was Verblisterung an Verwechslungsrisiken verändert – und was nicht
Die Apothekenbetriebsordnung verlangt für das Verblistern, dass das Qualitätsmanagementsystem der Apotheke Maßnahmen gegen Kreuzkontamination und Verwechslung regelt (§ 34 ApBetrO). In unserem Verblisterungsraum in Hamburg-Jenfeld sind dafür mehrere Barrieren hintereinandergeschaltet: Die Originalpackung wird vor dem Befüllen per Barcode gescannt, die Arzneimittel kommen in nummerierte Fächer eines Kassettenträgers, und jeder fertige Beutel wird von einem kamerabasierten Kontrollgerät fotografiert und automatisch abgeglichen. Bei Auffälligkeiten prüft Fachpersonal den Beutel am Bildschirm von Hand. Den Ablauf zeigt die Seite Qualität und Sicherheit.
Für den Wohnbereich bedeutet das: Feste Arzneimittel, die verblistert geliefert werden, müssen nicht mehr aus ähnlichen Packungen gegriffen werden. Jeder Beutel trägt unter anderem Wirkstoff und Stärke, Einnahmezeitpunkt und Bewohnerangaben. Das Look-alike-Risiko am Medikamentenschrank verringert sich damit für diesen Teil der Medikation – eine Garantie gegen Verwechslungen ist es nicht.
Tropfen, Säfte, Insulin, Ampullen, Kühlware und die meiste Bedarfsmedikation werden weiterhin aus der Originalpackung gegeben – hier gelten die Maßnahmen der Checkliste unverändert. Ein Name, der schon bei der Verordnung verwechselt wurde, landet korrekt verpackt im Beutel, wenn er nicht vorher auffällt; deshalb gehört zur Verblisterung bei antares die Plausibilitätsprüfung der Verordnung. Und ein Beutel kann beim falschen Menschen ankommen: Die Kontrolle vor der Gabe nach den R-Regeln bleibt Aufgabe der Pflege.
Montag, 10:00 Uhr: Nach einer Visite schreibt eine Pflegefachkraft eine telefonisch angekündigte Änderung in die Dokumentation. Die Apotheke erhält für die Verblisterung die neue Verordnung und stellt fest, dass der dort genannte Wirkstoff nicht zu den bekannten Diagnosen passt, während ein ähnlich klingender Wirkstoff seit Jahren im Plan steht. Sie fragt bei der Praxis nach, bevor der neue Blister hergestellt wird. Die Praxis bestätigt den Schreibfehler und korrigiert die Verordnung. Zwei Prüfungen haben hier zusammengewirkt: der Abgleich mit der Indikation und die Rückfrage vor der Herstellung.
- WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions: Look-Alike, Sound-Alike Medication Names. Patient Safety Solutions, Volume 1, Solution 1, Mai 2007; WHO-Mitteilung vom 02.05.2007.
- Hahnenkamp C, Rohe J, Thomeczek C: „Ich sehe was, was du nicht schreibst …“ – Fall des Monats im Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland. Dtsch Arztebl 2011; 108(36): A 1850–4.
- CIRS-NRW-Gruppe (u. a. Apothekerkammer Westfalen-Lippe, Apothekerkammer Nordrhein): „Das ist doch Jacke wie Hose? NICHT bei Arzneimitteln – Verwechslungen als Gefahrenquelle für die Patientensicherheit“, Bericht des 4. Quartals 2021.
- § 34 Apothekenbetriebsordnung (Patientenindividuelles Stellen oder Verblistern).
Fragen zur Verwechslungsgefahr bei Arzneimitteln
Was bedeutet LASA bei Medikamenten?
LASA ist die Abkürzung für „Look-alike, Sound-alike“. Gemeint sind Arzneimittel, die ähnlich aussehen – Packungen, Ampullen, Tabletten – oder ähnlich klingende Namen haben. Sie gelten als häufige Quelle von Medikationsfehlern; die WHO hat das Thema 2007 in ihre Patientensicherheitslösungen aufgenommen.
Was ist Tall-Man-Lettering?
Tall-Man-Lettering ist eine Schreibweise, bei der die unterscheidenden Buchstaben ähnlicher Arzneimittelnamen großgeschrieben werden, etwa „chlorproMAZIN“ und „chlorproPAMID“. Sie erleichtert das Erkennen auf Etiketten und Bildschirmen. In Deutschland gibt es dafür keine einheitliche Vorgabe, und belegt ist die Wirkung vor allem in Wahrnehmungsexperimenten.
Welche Medikamente werden häufig verwechselt?
Eine allgemeingültige Liste gibt es nicht, weil das Risiko vom Sortiment der jeweiligen Einrichtung abhängt. Deutsche Fehlerberichtssysteme dokumentieren etwa Verwechslungen zwischen Metamizol und Metronidazol, Doxycyclin und Diltiazem oder zwischen zwei Stärken desselben Wirkstoffs. Sinnvoll ist, die ähnlichen Präparate der eigenen Einrichtung regelmäßig zu identifizieren.
Was tun, wenn ein Medikament verwechselt wurde?
Den Zustand der Person einschätzen, die behandelnde Ärztin oder den behandelnden Arzt informieren und deren Anweisungen folgen, sachlich dokumentieren und das Ereignis intern melden. Im Notfall den Rettungsdienst rufen. Die Schritte im Einzelnen beschreibt unsere Seite zu Fehlern bei der Medikamentengabe.
Warum sieht eine Tablette plötzlich anders aus?
Häufig, weil die Apotheke wegen eines Rabattvertrags oder eines Lieferengpasses ein wirkstoffgleiches Präparat eines anderen Herstellers abgegeben hat. Das ist zulässig, kann aber verunsichern. Prüfen Sie Wirkstoff und Stärke auf Packung oder Blisteretikett und fragen Sie bei Zweifeln in der Apotheke nach, bevor Sie das Arzneimittel geben.
Verhindert Verblisterung Verwechslungen?
Verblisterung verringert das Risiko, beim Stellen fester Arzneimittel zu einer ähnlichen Packung zu greifen, weil die Apotheke mit Packungsscan und Beutelkontrolle arbeitet. Sie schließt Verwechslungen nicht aus: Fehler in der Verordnung, Verwechslungen zwischen Personen und alle nicht verblisterten Arzneimittel bleiben eigene Risiken.
Sie möchten Verwechslungsrisiken in Ihrer Einrichtung systematisch angehen oder wissen, wie die Prüfschritte in der Verblisterung aufgebaut sind? Sinah Gaebert und das Team der patientenindividuellen Verblisterung beraten Sie.
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