Hochrisiko-Arzneimittel: Was besondere Sorgfalt braucht – und was nicht in den Blister gehört

Inhalt dieser Seite

1. Was macht ein Arzneimittel zum Hochrisiko-Arzneimittel?
2. Die Arzneimittel im Einzelnen: Risiko und Blister
3. Methotrexat: einmal pro Woche, an einem festen Tag
4. Phenprocoumon: Dosis nach INR-Wert
5. Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK)
6. Orale Opioide und andere Betäubungsmittel
7. Antidiabetika: Unterzuckerung vermeiden
8. Digitalis: geringe therapeutische Breite
9. Was antares bei Hochrisiko-Arzneimitteln besonders prüft
10. Was bei der Pflege bleibt – und wo die Grenzen liegen

Was macht ein Arzneimittel zum Hochrisiko-Arzneimittel?

Hochrisiko-Arzneimittel sind nicht häufiger von Fehlern betroffen als andere. Aber wenn ein Fehler passiert, sind die Folgen schwerer: Blutungen bei Gerinnungshemmern, Unterzuckerung bei Antidiabetika, Atemdepression bei Opioiden, Vergiftungen bei Methotrexat oder Digitalis. Deshalb lohnen sich bei diesen Wirkstoffen zusätzliche Sicherungen in jedem Schritt des Medikationsprozesses.

Zwei Listen sind für Pflegeeinrichtungen besonders aufschlussreich:

• ISMP, High-Alert Medications in Long-Term Care (2021): Die US-amerikanische Liste für die Langzeitpflege umfasst unter anderem Parkinson-Mittel (Carbidopa/Levodopa), orale und parenterale Antithrombotika einschließlich Warfarin und direkter oraler Antikoagulanzien (DOAK), orale Chemotherapeutika, Insuline, Opioide aller Anwendungswege, orale Sulfonylharnstoffe, Immunsuppressiva, Digoxin, Phenytoin sowie – besonders hervorgehoben – Methotrexat zur Einnahme bei nicht onkologischen Erkrankungen. Die Liste bezieht sich auf das US-amerikanische Arzneimittelangebot; in Deutschland ist etwa Digitoxin gebräuchlicher als Digoxin.
• APS/DKG, Hochrisikoarzneimittel (HRAM), Entwurf: Das Aktionsbündnis Patientensicherheit hat gemeinsam mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft einen Entwurf zur Stellungnahme vorgelegt (Version 1.0, von der AG AMTS konsentiert am 14.11.2025). Die Übersicht enthält unter anderem Antiepileptika, Digitalisglykoside, DOAK, Vitamin-K-Antagonisten, Insulin, Methotrexat, Opioide, Immunsuppressiva, Lithium, Clozapin und Theophyllin. Es handelt sich um einen Entwurf mit Schwerpunkt Krankenhaus.

Für Methotrexat, Gerinnungshemmer, Antidiabetika und Opioide in deutschen Pflegeheimen haben wir keine belastbaren Daten gefunden, die ihren Anteil an Medikationsfehlern beziffern. Die folgenden Abschnitte stützen sich deshalb auf Behördenmitteilungen, Fachinformationen und Fachempfehlungen.

Die Arzneimittel im Einzelnen: Risiko und Blister

Regelfälle zur Orientierung, keine abschließende Positiv- oder Negativliste. Die Entscheidung trifft die Apotheke je Präparat und Person nach ihrem Qualitätsmanagement; die Therapieentscheidung trifft die Ärztin oder der Arzt.

Methotrexat: einmal pro Woche, an einem festen Tag

Methotrexat wird bei rheumatoider Arthritis, Schuppenflechte und anderen entzündlichen Erkrankungen in niedriger Dosis einmal pro Woche eingenommen. Wird es versehentlich täglich gegeben, kann es zu schweren, teils tödlichen Vergiftungen kommen. Die Europäische Arzneimittel-Agentur hat deshalb 2019 nach einem EU-weiten Risikobewertungsverfahren neue Maßnahmen eingeführt: deutlichere Warnhinweise, Schulungsmaterial, eine Patientenkarte und die Umstellung der Tabletten von Flaschen auf Blisterpackungen. Solche Fehler können laut EMA in jedem Schritt von der Verordnung bis zur Einnahme auftreten.

In Deutschland folgte am 25.11.2019 ein Rote-Hand-Brief. Er fordert die Fachkreise auf, bei jeder neuen Verordnung und Abgabe zu prüfen, ob Patient oder Pflegekraft die einmal wöchentliche Anwendung verstanden haben, und den Wochentag gemeinsam festzulegen. Die Fachinformation eines Methotrexat-Präparats (Stand 08/2026) sieht vor, dass der Verordner den Wochentag auf dem Rezept festlegt; Haut- und Schleimhautkontakt mit dem Wirkstoff ist zu vermeiden, und der Blister ist zum Lichtschutz im Umkarton aufzubewahren. Eine Handlungsempfehlung des Aktionsbündnisses Patientensicherheit (2013) fordert, Methotrexat-Tabletten weder zu zerkauen noch zu teilen oder zu zermörsern.

Dass das Risiko auch Pflegeheime betrifft, zeigt eine Drug Safety Mail der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) vom 17.10.2023: Bei einer Patientin wurde Methotrexat nach dem Einzug in ein Seniorenheim versehentlich täglich statt wöchentlich gegeben. Die AkdÄ bezeichnet Aufnahme, Entlassung und Verlegung als besonders riskante Schnittstellen.

Was das für Blister und Pflege bedeutet

Der APS/DKG-Entwurf empfiehlt für Methotrexat die Abgabe möglichst als personenbezogene Einzeldosis im Blister. Dem stehen bei der Neuverblisterung Lichtschutzangaben der Fachinformation und die Vorgabe gegenüber, Hautkontakt zu vermeiden; die Royal Pharmaceutical Society stuft Arzneimittel mit zytotoxischem Potenzial generell als ungeeignet für Dosiersysteme ein. antares entscheidet deshalb im Einzelfall, ob Methotrexat neu verblistert oder in der bewohnerbezogenen Originalpackung geliefert wird. In beiden Fällen gilt:

• Der Wochentag steht auf der Verordnung und im Medikationsplan; fehlt er, fragt die Apotheke bei der Praxis nach.
• Methotrexat erscheint im Medikationsplan unübersehbar als Wochenmedikation, nicht in den Tagesspalten.
• Bei jeder Aufnahme und jeder Rückkehr aus dem Krankenhaus wird die Methotrexat-Verordnung gesondert abgeglichen.

Phenprocoumon: Dosis nach INR-Wert

Phenprocoumon ist in Deutschland der gebräuchlichste Vitamin-K-Antagonist. Laut Fachinformation muss die Erhaltungsdosis dem INR-Wert angepasst werden, und das Ansprechen ist individuell sehr unterschiedlich. Die Tabletten dürfen in gleiche Hälften, nicht aber in Viertel geteilt werden; besondere Lagerungsbedingungen sind nicht erforderlich. Physikalisch spricht also wenig gegen eine Verblisterung.

Das Problem ist organisatorisch: Ändert die Praxis nach einer INR-Messung die Dosis, liegt bereits ein Blister mit der alten Dosis im Wohnbereich. Die Royal Pharmaceutical Society (2013) stuft Arzneimittel, deren Dosis sich nach Blutwerten richtet – ihr Beispiel ist Warfarin –, als für Mehrkammer-Dosiersysteme generell ungeeignet ein. Eine deutsche Primärquelle, die Phenprocoumon ausdrücklich vom Blister ausschließt, haben wir nicht gefunden. Wir verstehen das deshalb als fachliche Abwägung, nicht als feste Regel:

• Häufig wechselnde Dosis: Phenprocoumon bleibt in der Regel in der Originalpackung und wird nach dem jeweils aktuellen ärztlichen Dosierschema gegeben.
• Über längere Zeit stabile Dosis: Eine Verblisterung ist nach klarer Absprache denkbar – wenn feststeht, wer bei einer Dosisänderung die Apotheke informiert, was mit bereits gelieferten Beuteln geschieht und wie die Pflege die Änderung bis zum nächsten Blister umsetzt.

Geteilte Tabletten sind im Blister nur in engen Ausnahmen zulässig; die Bedingungen erläutert die Seite Eignungsbewertung.

Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK)

DOAK haben eine feste Dosis und brauchen keine INR-Steuerung. Das erleichtert die Verblisterung, löst aber nicht alle Fragen:

• Doppelverordnung: Nach Klinikaufenthalten oder Facharztbesuchen kann ein DOAK neben einem anderen Gerinnungshemmer im Plan stehen, etwa wenn eine Umstellung nicht vollständig übernommen wurde. Die Prüfung auf Doppelverordnungen gehört zur pharmazeutischen Prüfung vor der Herstellung.
• Einnahme zur Mahlzeit: Rivaroxaban 15 mg und 20 mg sind laut Fachinformation mit einer Mahlzeit einzunehmen; eine vergessene Dosis darf nicht durch eine doppelte Dosis am selben Tag ausgeglichen werden.
• Feuchteempfindlichkeit: Die US-Arzneimittelbehörde FDA wies 2011 darauf hin, dass Dabigatran-Kapseln nur in der Originalverpackung abgegeben und gelagert werden sollen (nur über Fachpresse geprüft, Sekundärquelle). Eine australische Stabilitätsstudie fand bei neu verpackten Dabigatran-Kapseln nach 28 Tagen bei 30 °C und 75 % relativer Feuchte nur noch 71,6 % Wirkstoffgehalt (Robertson und Glass, Eur J Hosp Pharm 2018; tropische Prüfbedingungen). Dabigatran wird deshalb in der Regel nicht neu verblistert.

Orale Opioide und andere Betäubungsmittel

Opioide stehen auf allen ausgewerteten Hochrisikolisten. Bei Retardformen kommt ein besonderes Risiko hinzu: Die ISMP-Liste der Arzneiformen, die nicht zerkleinert werden dürfen, warnt, dass beim Zerkleinern die gesamte Dosis auf einmal freigesetzt werden kann – bei Opioiden bis zur Überdosis.

Für Betäubungsmittel in Heimen gelten Sonderregeln. Nach § 5c der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) kann die Ärztin oder der Arzt bei Bewohnern von Alten- und Pflegeheimen bestimmen, dass die Verschreibung nicht dem Bewohner ausgehändigt wird; das Betäubungsmittel ist dann vom Arzt oder von eingewiesenem und kontrolliertem Personal zu verabreichen, und die Nachweisführung nach §§ 13 und 14 BtMVV gilt entsprechend. Was das für Aufbewahrung und Dokumentation im Heim bedeutet, beschreibt die Seite Betäubungsmittel im Pflegeheim.

Antidiabetika: Unterzuckerung vermeiden

Orale Sulfonylharnstoffe und Insulin stehen auf der ISMP-Liste für die Langzeitpflege. Die Fachinformation eines Glimepirid-Präparats nennt als Risikofaktoren für Unterzuckerungen unter anderem unregelmäßige oder ausgelassene Mahlzeiten, Fastenperioden, Unterernährung, eingeschränkte Nierenfunktion und – bei älteren Menschen häufiger – die Unfähigkeit zur Mitarbeit. Eine vergessene Dosis darf nicht durch eine höhere nächste Dosis ausgeglichen werden.

Sulfonylharnstoffe lassen sich in der Regel verblistern; entscheidend ist, dass der Beutel an eine tatsächlich eingenommene Mahlzeit gekoppelt ist. Für den Fall, dass eine Mahlzeit ausfällt, braucht die Pflege eine ärztliche Anweisung. Insulin wird nicht verblistert; es muss aber im selben Medikationsplan stehen, damit die Apotheke die Kombination mit oralen Antidiabetika prüfen kann. Mehr zur Kopplung an Mahlzeiten steht unter Einnahmeregeln im Blister.

Digitalis: geringe therapeutische Breite

Digitoxin wird bei Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern eingesetzt. Laut Fachinformation erfordert es wegen der geringen therapeutischen Breite eine sorgfältig überwachte Einstellung; die Eliminationshalbwertszeit beträgt im Mittel 7 bis 8 Tage, therapeutische Serumkonzentrationen liegen in der Regel zwischen 10 und 30 ng/ml. Kaliummangel sensibilisiert das Herz für Digitoxin, ältere Menschen sind empfindlicher; Elektrolyte und Nierenfunktion sind regelmäßig zu kontrollieren.

Bei festem Schema ist Digitoxin in der Regel verblisterbar. Wichtiger als die Verpackung ist die Prüfung neuer Verordnungen: Kommt etwa ein Arzneimittel hinzu, das den Kaliumhaushalt beeinflusst, ist ein Hinweis an die verordnende Praxis angebracht. Die Laborkontrolle selbst bleibt ärztliche Aufgabe.

Was antares bei Hochrisiko-Arzneimitteln besonders prüft

Die pharmazeutische Prüfung vor der Herstellung umfasst bei antares Plausibilität, Wechselwirkungen und Doppelverordnungen. Bei Hochrisiko-Arzneimitteln achten wir zusätzlich auf folgende Punkte; Umfang und Form der Rückmeldung stimmen wir mit der Einrichtung ab:

1. Wochenmedikation eindeutig?

   Bei Methotrexat und anderen Wochenpräparaten: Ist der Wochentag auf Verordnung und Plan festgelegt? Fehlt er oder widersprechen sich die Unterlagen, fragt die Apotheke bei der Praxis nach, bevor ein Blister hergestellt wird.

2. Nur ein Gerinnungshemmer?

   Steht nach einer Umstellung oder einem Klinikaufenthalt mehr als ein Antikoagulans im Plan, wird das mit der verordnenden Praxis geklärt.

3. Dosis stabil genug für den Blister?

   Bei laborwertabhängiger Dosis wird vereinbart, ob das Arzneimittel in der Originalpackung bleibt oder unter welchen Bedingungen es verblistert wird.

4. Eignung des Präparats?

   Lichtschutz, Feuchteempfindlichkeit und Kontaktgefahr werden je Präparat bewertet; im Zweifel bleibt es in der Originalpackung.

5. Zerkleinerungsverbote bekannt?

   Bei Retardopioiden und Methotrexat sollte „nicht zerkleinern“ im Medikationsplan stehen, vor allem bei bekannten Schluckstörungen.

6. Mahlzeitkopplung geregelt?

   Bei Sulfonylharnstoffen und bestimmten DOAK liegt der Beutel auf einer Mahlzeit; die Regel für ausgelassene Mahlzeiten trifft die Ärztin oder der Arzt.

7. Schnittstelle abgeglichen?

   Bei Aufnahme, Verlegung und Rückkehr aus dem Krankenhaus werden Hochrisiko-Arzneimittel gesondert mit dem bisherigen Plan verglichen.

Wie Rückfragen an die Praxis laufen und dokumentiert werden, beschreibt Medikationsmanagement; wie mit Abweichungen und Fehlern umgegangen wird, steht unter Umgang mit Fehlern.

Was bei der Pflege bleibt – und wo die Grenzen liegen

Bei Hochrisiko-Arzneimitteln ist der Blister nur ein Baustein. Die Gabe am Bett, die Beobachtung von Blutungszeichen, Unterzuckerung, Benommenheit oder Übelkeit und die Weitergabe dieser Beobachtungen an die Praxis bleiben pflegerische Aufgaben. Laborwerte wie INR, Blutzucker, Kalium oder Digitoxin-Spiegel veranlasst und bewertet die Ärztin oder der Arzt.

Auch die pharmazeutische Prüfung hat Grenzen: Sie arbeitet mit den Daten, die der Apotheke vorliegen. Fehlt eine Verordnung, eine Dosisänderung oder ein Laborwert, kann sie das nicht ausgleichen. Und für die Verblisterung selbst gilt, was der IQWiG-Rapid-Report A18-35 (2019) festgestellt hat: Für Pflegeheime gibt es keine belastbaren Studien zu ihrem patientenrelevanten Nutzen. Sicherheit bei Hochrisiko-Arzneimitteln entsteht aus dem Zusammenspiel von Verordnung, Prüfung, Kennzeichnung, Gabe und Beobachtung.