Findet eine Einrichtung einen auffälligen Beutel, wird er nicht verwendet, aufbewahrt und über den vereinbarten Weg an die antares Apotheke in Hamburg-Jenfeld gemeldet. antares prüft, ob weitere Beutel betroffen sein können, sorgt nach Rücksprache für Ersatz, klärt die Ursache anhand der Herstellungsunterlagen und meldet der Einrichtung zurück, was geschehen ist und was sich ändert.
Die Abweichung wird im Qualitätsmanagementsystem der Apotheke dokumentiert, das nach DIN ISO 9001:2015 zertifiziert ist. Ziel ist nicht, einen Schuldigen zu finden, sondern die Stelle im Ablauf, an der der Fehler entstehen konnte.
Warum auch maschinelle Verblisterung nicht fehlerfrei ist
Eine Anlage zählt zuverlässig – aber sie verpackt, was ihr vorgegeben wird. Fehler entstehen deshalb vor allem an Übergängen: bei der Übernahme einer Verordnung, bei Änderungen und nach dem Öffnen des Beutels.
Meldedaten aus den Niederlanden
In einem niederländischen Meldesystem betrafen 268 von 15.113 gemeldeten Medikationsereignissen (1,8 %) die maschinelle Verblisterung; in öffentlichen Apotheken waren es 227 von 3.685 (6,2 %). Am häufigsten lagen zu wenige (27,8 %) oder zu viele Tabletten (25,6 %) im Beutel. 43,6 % der Ereignisse in Apotheken entstanden bereits bei der Eingabe der Verordnung ins Apothekensystem.
Cheung et al., PLOS ONE 2014; freiwillige Meldungen 2012/2013 – Untererfassung wahrscheinlich, keine Fehlerrate je Blister.
Beobachtung in Pflegeheimen
In drei niederländischen Pflegeheimen mit maschineller Verblisterung waren 428 von 2.025 beobachteten Gaben (21,2 %) fehlerhaft, vor allem durch falsche Verabreichungstechnik und Zeitabweichungen. Arzneimittel, die nicht aus dem Blister kamen, waren deutlich häufiger betroffen (OR 2,92), gemörserte noch häufiger (OR 7,83).
van den Bemt et al., J Am Med Inform Assoc 2009; ohne Kontrollgruppe, Zusammenhang statt Ursache.
Beide Studien begründen keine Aussage darüber, wie gut oder schlecht eine bestimmte Apotheke arbeitet. Sie zeigen, wo man hinsehen muss: auf die Datenübernahme vor der Herstellung, auf Änderungen nach der Herstellung und auf die Schritte nach dem Öffnen des Beutels. Genau dort setzen Meldeweg und Ursachenanalyse an.
Abweichung entdeckt: der Meldeweg in vier Schritten
Der genaue Weg – Telefonnummer, Zeiten, Vertretung, Form der Meldung – wird vor dem Start der Versorgung schriftlich vereinbart. Die Reihenfolge der Schritte ist immer dieselbe.
Beutel nicht verwenden
Stimmen Name, Zeitpunkt, Inhalt oder Aufdruck nicht mit dem aktuellen Medikationsplan überein, wird der Beutel nicht gegeben. Wie der Beutel vor der Gabe geprüft wird, beschreibt die Prüfroutine für Pflegekräfte.
Sichern
Den Beutel ungeöffnet und mit dem übrigen Strang aufbewahren, deutlich als gesperrt kennzeichnen und getrennt lagern. Aufdruck, Barcode und laufende Beutelnummer sind für die Klärung wichtig.
Melden
Die Apotheke über den vereinbarten Weg informieren. Gesundheitsdaten nicht per unverschlüsselter E-Mail oder Webformular senden. Im Zweifel die verordnende Praxis einbeziehen und den Vorgang in der Pflegedokumentation festhalten.
Ersatz abstimmen
Womit bis zum korrigierten Beutel überbrückt wird – etwa aus der Originalpackung –, wird mit der Apotheke abgestimmt. Wie schnell Ersatz kommt, richtet sich nach der Vereinbarung mit Ihrer Einrichtung.
Was eine Meldung enthalten sollte
- Name und Wohnbereich der betroffenen Person
- Datum, Einnahmezeitpunkt und laufende Nummer des Beutels
- Was auffällt: fehlende, überzählige, fremde oder beschädigte Tablette, falscher Aufdruck, beschädigter Beutel
- Ob der Beutel bereits geöffnet oder ein Arzneimittel daraus gegeben wurde
- Wer meldet und wie die Person für Rückfragen erreichbar ist
Dann gilt zuerst das Notfall- und Meldeverfahren Ihrer Einrichtung: Person beobachten, die behandelnde Ärztin oder den behandelnden Arzt informieren, dokumentieren. Die Meldung an die Apotheke folgt danach. Eine Orientierung gibt die Seite Fehler bei der Medikamentengabe.
Was antares nach einer Meldung zuerst tut
Eingrenzen
Betrifft die Abweichung nur diesen Beutel – oder auch andere Beutel desselben Strangs, desselben Auftrags oder derselben Charge? Die Antwort entscheidet, ob weitere Einrichtungen oder Wohnbereiche informiert werden.
Grundlage sind die Herstellungsunterlagen; Bestände in der Einrichtung prüft die Einrichtung selbst.
Ersatz bereitstellen
Korrigierte Beutel oder eine Überbrückung aus der Originalpackung, abgestimmt mit der Einrichtung und – wenn die Medikation selbst betroffen ist – mit der verordnenden Praxis.
Lieferweg und Zeitfenster nach Vereinbarung, nicht pauschal zugesagt.
Erreichbar bleiben
Die Einrichtung erhält einen Ansprechpartner für den Vorgang, der Rückfragen beantwortet, bis die Ursache geklärt ist.
Erreichbarkeit außerhalb der Servicezeiten wird im Vertrag geregelt.
Wo eine Abweichung entstehen kann – und wie sie nachvollzogen wird
Jeder Blister lässt sich über Auftrag, Herstellungsprotokoll und Chargenangaben zurückverfolgen. Die Analyse geht den Weg rückwärts, Station für Station.
| Stelle im Ablauf | Mögliche Ursache | Was nachvollzogen wird |
|---|---|---|
| Verordnung und Medikationsplan | Veralteter Plan, Änderung nicht übermittelt, widersprüchliche Angaben | Welche Plan- und Verordnungsfassung lag der Herstellung zugrunde? |
| Übernahme in die Blistersoftware | Eingabe- oder Übertragungsfehler | Abgleich des Auftrags mit Plan und pharmazeutischer Prüfung |
| Befüllung des Kassettenträgers | Fehlbelegung eines Fachs, falsches Präparat | Scan der Originalpackung, Tray-Barcode, Chargenangabe auf dem Beutel |
| Verpackung und Beutelkontrolle | Technische Störung, im Bild nicht erkennbare Abweichung | Herstellungsprotokoll, Prüfstatus und Freigabe des Strangs |
| Lieferung und Übergabe | Falsche Zuordnung zu Wohnbereich oder Person | Lieferpapiere, Quittung, Zusammenstellung |
| Nach der Übergabe | Änderung nach der Herstellung, Lagerung, Entnahme aus dem falschen Fach | Gemeinsam mit der Einrichtung, ohne Schuldzuweisung |
Welche Unterlagen im Einzelfall herangezogen werden, hängt vom Vorgang ab. Die Kennzeichnungs- und Protokollpflichten ergeben sich aus § 34 ApBetrO, erläutert auf der Seite § 34 ApBetrO.
Was die Einrichtung erfährt – und was sich danach ändert
Nach Abschluss der Analyse erhält die Einrichtung eine Rückmeldung in der vereinbarten Form. Sie beantwortet vier Fragen: Was ist passiert? An welcher Stelle ist es entstanden? Was wurde geändert? Gibt es etwas, das die Einrichtung tun kann, etwa bei der Übermittlung von Änderungen?
Liegt die Ursache im Haus – ein nicht gemeldeter Wechsel, eine Verwechslung bei der Entnahme –, sagen wir das ebenso offen. Fehler entstehen aus Bedingungen, nicht aus Nachlässigkeit einzelner Pflegekräfte; daran richten wir Analyse und Rückmeldung aus.
Im Qualitätsmanagementsystem wird jede Abweichung als Nichtkonformität behandelt, wie es DIN ISO 9001:2015 in Abschnitt 10.2 vorsieht: reagieren, Ursache ermitteln, Korrekturmaßnahme umsetzen, ihre Wirksamkeit überprüfen, alles dokumentieren. Praktisch heißt das: Verfahrensanweisung anpassen, Prüfschritt ergänzen oder Mitarbeitende nachschulen. In der regelmäßigen Abstimmung mit der Einrichtung kommen Abweichungen und Rückfragen erneut auf den Tisch.
Keine Fehlerquoten ohne Definition. Eine Quote sagt nur etwas, wenn feststeht, was als Fehler zählt, worauf er bezogen wird (Beutel, Arzneimittel, Person) und wie er entdeckt wurde. Ohne diese Angaben lassen sich Zahlen weder vergleichen noch prüfen – deshalb veröffentlichen wir keine.
Keine Fehlerfreiheit versprechen. Die Kontrolle vor der Gabe bleibt eine eigene Sicherheitsstufe.
Nicht stillschweigend ersetzen. Ein Austausch ohne Ursachenklärung würde den nächsten Fehler vorbereiten.
Keine Therapieentscheidungen treffen. Ob eine Dosis nachgeholt oder ausgelassen wird, entscheidet die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt.
Fragen zum Umgang mit Abweichungen
Wie melden wir einen auffälligen Beutel an antares?
Über den Weg, der vor dem Start der Versorgung schriftlich vereinbart wurde, in der Regel telefonisch mit anschließender Dokumentation. Für die patientenindividuelle Verblisterung ist das Team von Sinah Gaebert zuständig, erreichbar unter 040 523 889 100.
Müssen wir den Beutel zurückgeben?
Bewahren Sie ihn gesperrt und ungeöffnet auf, bis die Apotheke sich gemeldet hat. Ob er abgeholt, geprüft oder in der Einrichtung entsorgt wird, wird im Einzelfall abgestimmt.
Wer entscheidet, ob eine fehlende Dosis nachgegeben wird?
Die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt. Die Apotheke berät zu Fragen des Arzneimittels; die Therapieentscheidung trifft sie nicht.
Erfahren wir, was die Ursache war?
Ja. Nach Abschluss der Analyse erhält die Einrichtung eine Rückmeldung zu Ursache und Maßnahmen. Form und Frist legen wir im Versorgungsvertrag fest.
Warum nennt antares keine Fehlerquote?
Weil eine Quote ohne Definition von Fehler, Bezugsgröße und Erfassungsweg nicht aussagekräftig ist und Vergleiche zwischen Apotheken dann in die Irre führen. Wir erläutern Einrichtungen stattdessen im Gespräch, wie Abweichungen erfasst und bearbeitet werden.
- Cheung KC, van den Bemt PMLA, Bouvy ML, Wensing M, De Smet PAGM: Medication incidents related to automated dose dispensing in community pharmacies and hospitals – a reporting system study. PLOS ONE 2014;9(7):e101686. Meldedaten Niederlande, 01/2012–02/2013.
- van den Bemt PMLA, Idzinga JC, Robertz H, Kormelink DG, Pels N: Medication administration errors in nursing homes using an automated medication dispensing system. J Am Med Inform Assoc 2009;16(4):486–492. Drei Pflegeheime, Niederlande.
- DIN EN ISO 9001:2015, Abschnitt 10.2 (Nichtkonformität und Korrekturmaßnahmen).
- Apothekenbetriebsordnung (ApBetrO), § 34 (Herstellungsanweisung und -protokoll, Kennzeichnung), Fassung abgerufen am 17.10.2026.
Sie möchten vor Beginn einer Zusammenarbeit wissen, wie Meldungen bei uns bearbeitet werden, oder einen konkreten Vorgang klären? Sinah Gaebert leitet die patientenindividuelle Verblisterung und bespricht beides mit Ihnen.
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