Zuzahlungsbefreiung im Pflegeheim: was Bewohner für Arzneimittel zahlen und wann Schluss ist

Inhalt dieser Seite

1. Die Grundregel: 10 Prozent, mit Unter- und Obergrenze
2. Die Belastungsgrenze nach § 62 SGB V
3. Besonderheit: Bewohner mit Sozialhilfe
4. Befreiung: zwei Wege zur Bescheinigung
5. Die Rolle der Apotheke
6. Abgrenzung: Zuzahlung ist nicht gleich Kosten der Verblisterung
7. Checkliste für Einrichtungen zum Jahreswechsel
8. Beispiel: Neuer Bewohner im Dezember
9. Wie pharmazeutische Begleitung hier helfen kann – und wo nicht

Die Grundregel: 10 Prozent, mit Unter- und Obergrenze

Erwachsene gesetzlich Versicherte zahlen für jedes verordnete Arzneimittel zulasten ihrer Krankenkasse eine Zuzahlung nach § 61 SGB V. Sie beträgt 10 % des Abgabepreises, mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro, aber nie mehr als das Arzneimittel kostet. Das Gesetz zur Stabilisierung der Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung hebt die Grenzen ab 1. Januar 2027 auf 7,50 Euro und 15 Euro an. Der Prozentsatz und die Belastungsgrenzen bleiben nach derzeitigem Stand unverändert.

Rechenbeispiele ohne Mehrkosten. Maßgeblich ist der Abgabepreis des konkreten Arzneimittels.

Ausnahmen und Sonderfälle

• Zuzahlungsfreie Arzneimittel: Besonders preisgünstige Arzneimittel, deren Preis deutlich unter dem Festbetrag liegt, kann der GKV-Spitzenverband von der Zuzahlung freistellen; Krankenkassen können die Zuzahlung zudem für Arzneimittel mit Rabattvertrag ermäßigen oder erlassen. Ob ein Präparat dazu gehört, ändert sich regelmäßig.
• Mehrkosten über dem Festbetrag: Liegt der Preis eines Arzneimittels über dem Festbetrag, zahlen Versicherte die Differenz zusätzlich. Diese Mehrkosten sind keine Zuzahlung, werden nicht auf die Belastungsgrenze angerechnet und fallen auch bei Befreiung an. Die Arztpraxis kann gegebenenfalls ein Präparat ohne Mehrkosten verordnen.
• Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel: Für Erwachsene zahlt die Krankenkasse sie nur in Ausnahmefällen. Selbst gekaufte Präparate zählen nicht zur Belastungsgrenze.
• Privat Versicherte und Beihilfeberechtigte: Für sie gelten die Regeln ihres Versicherungsvertrags bzw. der Beihilfe, nicht § 61 SGB V.

Die Belastungsgrenze nach § 62 SGB V

Niemand muss in einem Kalenderjahr mehr Zuzahlungen leisten als seine persönliche Belastungsgrenze. Sie beträgt 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Berücksichtigt werden die Einnahmen aller Angehörigen im gemeinsamen Haushalt; für Ehe- bzw. Lebenspartner und Kinder werden Freibeträge abgezogen. Angerechnet werden alle gesetzlichen Zuzahlungen – zu Arzneimitteln, Heil- und Hilfsmitteln, Krankenhaus- und Rehabilitationsaufenthalten und Fahrkosten.

1 % für schwerwiegend chronisch Kranke

Für Versicherte, die wegen derselben schwerwiegenden chronischen Krankheit in Dauerbehandlung sind, sinkt die Grenze auf 1 %. Nach der Chroniker-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses setzt das voraus, dass die Krankheit mindestens ein Jahr lang mindestens einmal im Quartal ärztlich behandelt wurde und zusätzlich mindestens eines dieser Merkmale vorliegt:

• Pflegegrad 3, 4 oder 5,
• ein Grad der Behinderung oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 60,
• eine kontinuierliche medizinische Versorgung ist erforderlich, ohne die eine lebensbedrohliche Verschlechterung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist.

Weil viele Bewohner stationärer Pflegeeinrichtungen mindestens Pflegegrad 3 haben und dauerhaft ärztlich behandelt werden, kommt die 1-%-Grenze bei ihnen häufig in Betracht. Ob sie gilt, stellt die Krankenkasse fest; in der Regel ist dafür eine ärztliche Bescheinigung erforderlich.

Besonderheit: Bewohner mit Sozialhilfe

Trägt der Sozialhilfeträger die Kosten der Unterbringung im Heim, etwa über Hilfe zur Pflege, wird die Belastungsgrenze nicht nach den tatsächlichen Einnahmen berechnet. Als Bruttoeinnahmen gilt dann der Regelsatz der Regelbedarfsstufe 1 für ein Jahr. Das gilt ebenso für Empfänger von Grundsicherung und weiteren Leistungen nach SGB XII oder SGB II.

Regelbedarfsstufe 1 im Jahr 2026: 563 Euro monatlich. Der Betrag wird jährlich festgelegt.

Heimbewohner mit Sozialhilfe verfügen meist nur über einen kleinen Barbetrag zur persönlichen Verfügung. Damit Zuzahlungen nicht im laufenden Jahr Monat für Monat anfallen, sieht das Sozialhilferecht vor, dass der Sozialhilfeträger die Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze als ergänzendes Darlehen direkt an die Krankenkasse zahlt, sofern die leistungsberechtigte Person nicht widerspricht. Die Krankenkasse stellt dann eine Befreiung ab Jahresbeginn aus; die Rückzahlung erfolgt in kleinen monatlichen Raten. Wie das im Einzelfall organisiert ist, klären Einrichtung, Betreuung und Sozialhilfeträger.

Befreiung: zwei Wege zur Bescheinigung

1. Nachweis sammeln und Befreiung beantragen

   Zuzahlungen werden über Quittungen oder eine Jahresaufstellung der Apotheke nachgewiesen. Ist die Belastungsgrenze erreicht, beantragt die versicherte Person bzw. ihre Vertretung die Befreiung. Die Krankenkasse befreit für den Rest des Kalenderjahres und erstattet zu viel gezahlte Beträge.

2. Vorauszahlung zu Jahresbeginn

   Viele Krankenkassen bieten an, den voraussichtlichen Jahresbetrag bis zur Belastungsgrenze im Voraus zu zahlen. Dann gilt die Befreiung ab Januar, und im laufenden Jahr fallen in der Apotheke keine Zuzahlungen an. Bei stabiler Dauermedikation im Pflegeheim ist das oft der einfachere Weg.

3. Bescheinigung vorlegen und jährlich erneuern

   Die Befreiung gilt für ein Kalenderjahr. Die Bescheinigung sollte der Apotheke vorliegen; in der Praxis ist der Befreiungsstatus zudem in den Versichertendaten hinterlegt, die bei der Verordnung übernommen werden. Zum Jahreswechsel beginnt die Rechnung neu.

Die Rolle der Apotheke

Die Apotheke zieht die Zuzahlung für die Krankenkasse ein; sie entscheidet nicht über Befreiungen. Für Pflegeheimbewohner kann sie den Aufwand aber deutlich ordnen:

• Befreiungsstatus erfassen: Die antares Apotheke hinterlegt vorgelegte Befreiungsbescheinigungen mit Gültigkeitszeitraum und berücksichtigt sie bei der Abrechnung.
• Zuzahlungen nachvollziehbar machen: Auf Wunsch erhalten Bewohner oder Betreuer eine Aufstellung der geleisteten Zuzahlungen als Nachweis für die Krankenkasse.
• Abrechnungsweg vereinbaren: Wie Zuzahlungen im Heim abgerechnet werden – etwa als Sammelrechnung an Bewohner oder Betreuer –, stimmen wir mit Einrichtung und Vertretern ab.
• Jahreswechsel im Blick: Ablaufende Befreiungen und neue Bescheinigungen sind ein wiederkehrendes Thema, das wir mit der Einrichtung vorab planen.

Wie das in den Rezept- und Bestellablauf eingebettet ist, beschreibt Rezeptmanagement.

Abgrenzung: Zuzahlung ist nicht gleich Kosten der Verblisterung

Zuzahlungen betreffen das Arzneimittel und werden für die Krankenkasse eingezogen. Die patientenindividuelle Verblisterung ist dagegen eine Dienstleistung der Apotheke, die keine Regelleistung der gesetzlichen Krankenversicherung ist. Ihre Kosten werden im Pflegeheim zwischen Apotheke und Einrichtung vereinbart, im ambulanten Bereich in der Regel als Selbstzahlerleistung. Sie zählen nicht zur Belastungsgrenze, und eine Befreiung von der Zuzahlung befreit nicht von ihnen. Die Verblisterung ändert umgekehrt nichts an der Höhe der Zuzahlung, die je verordneter Packung anfällt. Alles zu den Kosten der Verblisterung: Kosten und Wirtschaftlichkeit.

Checkliste für Einrichtungen zum Jahreswechsel

Checkliste drucken

1. Befreiungen prüfen

   Welche Bescheinigungen laufen zum 31. Dezember aus? Wer braucht eine neue?

2. Vorauszahlung anstoßen

   Bewohner bzw. Betreuer auf die Möglichkeit der Vorauszahlung bei der Krankenkasse hinweisen.

3. Sozialhilfefälle abstimmen

   Mit Sozialhilfeträger und Betreuung klären, ob das ergänzende Darlehen für das neue Jahr eingerichtet ist.

4. Chronikerstatus klären

   Bei Pflegegrad 3 oder höher und Dauerbehandlung prüfen lassen, ob die 1-%-Grenze gilt.

5. Neue Zuzahlungshöhe kommunizieren

   Ab 1. Januar 2027 gelten höhere Mindest- und Höchstbeträge – Bewohner und Angehörige rechtzeitig informieren.

6. Bescheinigungen weiterleiten

   Neue Bescheinigungen zeitnah an die Apotheke geben.

Beispiel: Neuer Bewohner im Dezember

Wie pharmazeutische Begleitung hier helfen kann – und wo nicht

Eine geordnete Arzneimittelversorgung macht Zuzahlungen nachvollziehbar und Befreiungen planbar. Eine pharmazeutische Medikationsprüfung kann zudem Doppelverordnungen oder nicht mehr benötigte Arzneimittel sichtbar machen – ob ein Arzneimittel abgesetzt wird, entscheidet aber allein die Arztpraxis, und ein Spareffekt ist kein Ziel der Prüfung. Über Ansprüche auf Befreiung entscheidet die Krankenkasse, nicht die Apotheke. Mehr zur Prüfung der Medikation: Medikationsmanagement und Polypharmazie.