Vorlage: Information und Einwilligung zur Versorgung mit Blistern

Information und Einwilligung zur Versorgung mit patientenindividuellen Blistern

[Name und Anschrift der Einrichtung]

Bewohnerin oder Bewohner: [Name, Vorname] · geboren am [Datum] · Wohnbereich [Bezeichnung]

1. Worum es geht

Unsere Einrichtung arbeitet mit der [Name der Apotheke, Anschrift] zusammen. Grundlage ist ein Heimversorgungsvertrag nach § 12a Apothekengesetz, den die zuständige Behörde genehmigt hat. Diese Apotheke bietet an, Ihre festen Arzneimittel für jeden Einnahmezeitpunkt in einzelne, beschriftete Beutel zu verpacken (patientenindividuelle Verblisterung). Mit diesem Schreiben informieren wir Sie darüber und bitten um Ihre Entscheidung.

2. Wer Sie versorgt

Apotheke: [Name], verantwortlich für die Verblisterung: [Name, Funktion], erreichbar unter [Telefon, Zeiten]. Ansprechpartner in unserer Einrichtung: [Name, Funktion, Telefon].

Über Ihre Arzneimittel entscheiden weiterhin Ihre Ärztinnen und Ärzte. Die Apotheke prüft die verordneten Arzneimittel pharmazeutisch, verpackt sie und liefert sie an die Einrichtung. Unsere Pflegekräfte kontrollieren jeden Beutel vor der Gabe, reichen die Arzneimittel und dokumentieren die Gabe.

3. Was verblistert wird – und was nicht

Verblistert werden feste Arzneimittel Ihrer Dauermedikation, etwa Tabletten und Kapseln, soweit sie sich dafür eignen. Jeder Beutel trägt unter anderem Ihren Namen, Datum und Uhrzeit der Einnahme, die enthaltenen Arzneimittel mit Chargenbezeichnung und das Verfalldatum. Die Packungsbeilagen werden mitgeliefert. Die Blister werden [Rhythmus, z. B. wöchentlich] geliefert.

Nicht verblistert werden in der Regel Tropfen, Säfte, Inhalationsmittel, Pflaster, Spritzen, kühlpflichtige Arzneimittel, Arzneimittel bei Bedarf sowie Arzneimittel, die sich nach Prüfung der Apotheke nicht eignen. Diese erhalten Sie weiterhin in der Originalpackung. Ändert Ihr Arzt die Medikation, wird bis zum nächsten Blister mit Originalpackungen überbrückt.

4. Ihre Wahl und Ihr Widerruf

Sie wählen Ihre Apotheke frei. Die Teilnahme ist freiwillig; wer nicht teilnimmt, hat dadurch keine Nachteile in der Pflege und Betreuung. Sie können weiterhin von Ihrer bisherigen Apotheke versorgt werden oder sich selbst bzw. über Angehörige versorgen.

Sie können Ihre Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen, am besten schriftlich an [Stelle in der Einrichtung, Anschrift]. Damit vorbereitete Blister und Rezepte geordnet übergeben werden können, braucht ein Wechsel [Vorlauf nach Vereinbarung]. Die bis zum Widerruf erfolgte Versorgung und Datenverarbeitung bleibt davon unberührt.

5. Kosten

Ihre Arzneimittel werden wie bisher über die ärztliche Verordnung abgerechnet. Die gesetzliche Zuzahlung bleibt unverändert; eine bestehende Befreiung gilt weiter.

[Variante A: Für die Verblisterung entstehen Ihnen keine zusätzlichen Kosten.]
[Variante B: Für die Verblisterung wird ein Entgelt von [Betrag] je [Zeitraum] berechnet. Rechnungsempfänger ist [Bewohner, Betreuung oder andere Stelle].]

6. Datenübermittlung und Schweigepflicht

Für die Versorgung erhält die Apotheke von unserer Einrichtung und von Ihren Arztpraxen folgende Angaben: [Name, Geburtsdatum, Wohnbereich, Krankenversicherung, Medikationsplan, Verordnungen, für die Versorgung wichtige Hinweise wie Allergien oder Schluckstörungen – anpassen]. Die Apotheke darf bei Unklarheiten Rückfragen an Ihre Arztpraxen und an unsere Pflegekräfte richten. Die Daten werden nur zu diesem Zweck verwendet und über gesicherte Wege übermittelt, zum Beispiel über den KIM-Dienst der Telematikinfrastruktur. Soweit dafür nötig, entbinden Sie die Beteiligten insoweit von der Schweigepflicht.

Information: Seit Juli 2026 dürfen Arztpraxen bei einem bestehenden Heimversorgungsvertrag Verordnungen – auch die Zugangsdaten zu E-Rezepten – nach Absprache sammeln und direkt an die heimversorgende Apotheke übermitteln (§ 12a Abs. 4 Apothekengesetz, befristet bis 31.12.2028). Das betrifft Bewohner, die über diese Apotheke versorgt werden. Ihre freie Apothekenwahl bleibt bestehen.

Weitere Informationen zur Datenverarbeitung und zu Ihren Rechten, etwa auf Auskunft, Berichtigung und Beschwerde bei einer Datenschutzaufsichtsbehörde, finden Sie in den beigefügten Datenschutzhinweisen [der Einrichtung und der Apotheke].

7. Ihre Entscheidung

Bitte kreuzen Sie an:

☐ Ich möchte über die [Name der Apotheke] versorgt werden. Meine dafür geeigneten festen Arzneimittel sollen verblistert werden.

☐ Ich möchte weiterhin von meiner bisherigen Apotheke versorgt werden: [Name der Apotheke] – oder ich versorge mich selbst bzw. über Angehörige.

☐ Ich willige in die unter Nummer 6 beschriebene Übermittlung meiner Daten ein und entbinde die Beteiligten insoweit von der Schweigepflicht.

☐ [Optional:] Ich bin damit einverstanden, dass meine Arztpraxen meine Verordnungen direkt an die [Name der Apotheke] übermitteln.

☐ Ich habe eine Kopie dieses Schreibens und die Datenschutzhinweise erhalten.

8. Unterschriften

[Ort], [Datum] ____________________________________
Unterschrift der Bewohnerin oder des Bewohners

oder, wenn die Bewohnerin oder der Bewohner nicht selbst entscheiden kann:

[Ort], [Datum] ____________________________________
Unterschrift der rechtlichen Betreuung oder der bevollmächtigten Person · Name in Druckbuchstaben: [Name] · Anschrift: [Anschrift] · Nachweis eingesehen: ☐ Betreuerausweis mit Aufgabenkreis [z. B. Gesundheitssorge] ☐ Vorsorgevollmacht

☐ Die Bewohnerin oder der Bewohner wurde in die Entscheidung einbezogen.

Für die Einrichtung entgegengenommen am [Datum] von [Name, Funktion] ____________________